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PRESTACIÓN DE ASISTENCIA

SANITARIA

INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR LA SOLICITUD
¿Cuándo es necesario presentar esta solicitud?:

Es necesario presentar la solicitud cuando se solicite esta prestación por:
•

Las personas que no tienen ingresos superiores en cómputo anual a cien mil euros y no puedan acceder a la prestación
de asistencia sanitaria por otra vía de aseguramiento.

•

Las personasbeneficiarias de un asegurado.

•

También se debe utilizar para solicitar el cambio de los beneficiarios de un asegurado a otro.

No es necesario presentar la solicitud para el reconocimiento de esta prestación a las personas que tienen la condición de
aseguradas por ser trabajadores por cuenta ajena o propia, pensionistas, perceptores de prestaciones periódicas de la Seguridad Social y aquellasotras que se encuentren en situación de desempleo tras haber agotado la prestación o subsidio por
desempleo.
Esta prestación se reconoce de oficio por el INSS.

¿Cómo debe cumplimentarla para solicitar la prestación por las distintas personas?
Solicitud del asegurado para sí mismo y/o para los beneficiarios:
•

Si solicita la prestación sólo como asegurado, marque la casilla persona asegurada.

•Si la solicita sólo para beneficiario, marque sólo la casilla beneficiario.

•

Si la solicita como asegurado y para un beneficiario, marque las casillas asegurado y beneficiario.

Cambio de beneficiarios de un asegurado a otro: cumplimente la casilla prevista. Además, el asegurado donde se encuentran
los beneficiarios debe dar su consentimiento mediante su firma. En caso contrario deberá aportarprueba suficiente de
convivencia (p. ej. sentencia) y dependencia económica de los beneficiarios.

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Solicitud del beneficiario: supuestos de separación judicial o divorcio: cumplimente los datos de la persona asegurada, los
de los beneficiarios y marque la casilla “Solicitud presentada por el propio beneficiario”.

Declaración de ingresos. Persona asegurada y beneficiarios.
Se declararánlos ingresos íntegros obtenidos por rendimientos del trabajo, del capital o de actividades económicas y por
ganancias patrimoniales. En caso de haberse presentado la declaración del IRPF se tendrá en cuenta la suma del importe de
las bases liquidables de dicho impuesto. Se tomará como referencia el último ejercicio fiscal para los períodos comprendidos entre 1 de noviembre del año siguiente adicho ejercicio y el 31 de octubre posterior.

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Alegaciones:
Si quiere añadir algo que considera importante para tramitar su prestación y no lo vea recogido en el formulario, indíquelo
en este apartado de la forma más breve y concisa posible.

SECRETARÍA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL.

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MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL

INSTITUTO NACIONAL DE LA

SEGURIDAD SOCIAL.Debe imprimir un único ejemplar y presentarlo en un Centro de Atención e Información de la Seguridad Social.

ASISTENCIA SANITARIA
ATENCIÓN: Antes de empezar a cumplimentar la solicitud lea detenidamente todos los apartados y las instrucciones sobre cada uno de
ellos. Rellene el impreso de la forma más completa y exacta posible, ya que así facilitará el trámite de su prestación.
GRACIAS POR SUCOLABORACIÓN

DATOS DE LA PERSONA ASEGURADA
Primer apellido

Segundo apellido

Fecha de nacimiento

Sexo

Núm. de la Seguridad Social

Nacionalidad

Nombre
Estado Civil

Domicilio habitual (calle, plaza …)
Teléfono de contacto

Código postal

20130401

Provincia

DNI - NIE - Pasaporte

Número Bloque Escalera Piso

Puerta

Localidad
País

Solicita la asistencia sanitaria (marque las casillas por los quedesea solicitar la prestación):
Persona asegurada.

6-071 (AS-1) cas

Persona asegurada con ingresos no superiores a cien mil euros:
•

Ingresos íntegros del último ejercicio fiscal para los períodos comprendidos entre el 1 de noviembre del año siguiente
a dicho ejercicio y el 31 de octubre posterior, obtenidos por rendimientos del trabajo, de capital, de actividades económicas y por ganancias...