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MANEJO DEL DOLOR TORÁCICO

Manejo del dolor torácico
INTRODUCCIÓN

El siguiente documento se encuentra destinado a:
-

Definir por consenso las mejores estrategias de
manejo en pacientes que consultan por dolor precordial o torácico.
Establecer las estrategias diagnósticas adecuadas
a la complejidad del centro.

Este consenso es una guía para las prácticas habituales y la generalidad de lospacientes; por esta razón, casos especiales pueden escapar a los algoritmos o estrategias de manejo sugeridas. La experiencia del grupo
asistencial tiene un papel predominante en estos casos.
El dolor torácico, uno de los motivos más frecuentes de consulta en las guardias generales, engloba un
gran número de diagnósticos diferenciales con pronóstico muy variado (Tabla 1). El amplio espectro deenfermedades posibles hacen de este síntoma uno de los
mayores desafíos de manejo clínico cotidiano. La alta
frecuencia del dolor torácico como motivo de consulta
en guardias y la prevalencia cercana al 20% de pacientes con síndrome isquémico agudo (SIA) explican el
impacto que tiene su manejo en los costos y en la utilización de recursos. El diagnóstico de dos pacientes
con SIA en la guardiasignifica que se evaluaron alrededor de 10 pacientes con dolor torácico.
La atención de pacientes que consultan en la guardia por dolor torácico se acompaña de tres problemas
bien definidos:
1. El subdiagnóstico, con el riesgo de enviar al domicilio a pacientes con SIA. La mortalidad en el IAM
ambulatorio es de alrededor del 25% en diferentes
series. (1)
2. Sobreinternación, con la consiguiente mayorutilización de recursos en pacientes que no lo requieren (utilización de camas de internación, enfermería, etc.).
3. Demoras en el diagnóstico e inicio del tratamiento
por diferentes causas, como confundidores clínicos
o electrocardiográficos: dolores precordiales de probable origen coronario, presencia de bloqueos de
rama, edad avanzada, sexo femenino, etc. (2-4)
Las diferentes estrategias en elmanejo inicial de
un paciente con dolor torácico deben basarse en el diagnóstico y en la estratificación de riesgo.
Cuando médicos entrenados en la atención de pacientes con SIA pueden establecer un diagnóstico en
la consulta en guardia, la sensibilidad y la especificidad de esta afirmación son altas cuando se comparan
con el diagnóstico definitivo o la estimación de even-

TABLA 1
Causas de dolortorácico
Cardíacas:
- Coronarias: angina de esfuerzo y angina de reposo.
- No coronarias: pericarditis, miocardiopatías, valvulopatías
prolapso de válvula mitral.
No cardíacas:
- Esofágicas: espasmo, reflujo, etc.
- Gastroduodenal: gastritis, duodenitis, úlcera péptica,
hernia hiatal, enfermedades biliopancreáticas.
- Pulmonares: tromboembolia, neumotórax.
- Pleural: pleuritis.
- Vasculares: aneurismadisecante de la aorta.
- Pared torácica: músculos pectorales. Condritis,
neuropatías.
- Partes blandas: patología de la glándula mamaria.
- Psicógenas: hiperventilación, etc.

tos a los 30 días. (5) Este diagnóstico puede basarse
exclusivamente en los elementos que en adelante denominaremos de atención básica. Esta evaluación
debe llevarse a cabo con elementos de la clínica y la
interpretacióndel ECG. No puede considerarse evaluado correctamente ningún paciente por su dolor
torácico si no se incluyeron estos elementos.
En centros de mayor complejidad puede aplicarse
una estrategia de atención avanzada. Aquí deben
sumarse a los elementos de diagnóstico básico aquellos con los que cuenta el centro. Entre ellos se encuentran la radiografía de tórax, la evaluación de laboratorio con CPK, CPKMB, troponinas y mioglobina.
Las unidades especializadas de evaluación del dolor
torácico, con el uso de algoritmos diagnósticos/pronósticos, programas de evaluación y alta precoz, se encuentran entre los elementos más avanzados.
Entre los estudios diagnósticos y pronósticos se
encuentran aquellos por imágenes, como el ecocardiograma y la cámara gamma, sin olvidarnos de los
estudios de...