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RESUMEN
Dentro de los cambios producidos en la profesión enfermera, el registro de las actividades realizadas se revela como imprescindible para administrar unos cuidados de calidad, sin olvidar el punto de vista legal y el desarrollo de la formación en Enfermería. Según la Ley 41/2002, la Historia Clínica comprende el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cadapaciente, con la identificación de los médicos y los profesionales sanitarios que han intervenido en ellos, y tiene como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, sin obviar aspectos como la docencia e investigación, la evaluación calidad asistencial, la administrativa y la médico-legal.
La Ley 41/2002 determina los documentos obligatorios que deben estar presentes en la Historia clínica. Entreellos se encuentran las hojas de planificación de los cuidados, el registro de las aplicaciones terapéuticas y el registro de las constantes. Todos ellos deben estar presentes en cada uno de los episodios con la correspondiente identificación de la persona que lo realiza, pues implica responsabilidad jurídica, en tanto en cuanto hay que garantizar el cumplimiento de la ley. Por ello enfermería debeconocer y cumplir lo legislado respecto al uso de la Historia clínica.
Los registros de enfermería son el soporte documental donde queda recogida toda la información sobre la actividad enfermera referente a una persona concreta, valoración, tratamiento recibido y su evolución. Los Registros de Enfermería son parte fundamental de la Historia Clínica y como tal tienen funciones similares; laprincipal sería la asistencial, enfocada a prestar unos cuidados de la máxima calidad, sin olvidar la docente-investigadora, de gestión y la contribución al desarrollo de nuestra Enfermería Global Nº 19 Junio 2010 Página 2
profesión. Otras de sus finalidades es la jurídico-legal, pues los registros constituyen el testimonio documental de los actos del profesional a requerimiento de los tribunalesINTRODUCCIÓN
Dentro de los cambios que se han ido produciendo en la profesión enfermera, el registro de las actividades realizadas se revela como imprescindible para administrar unos cuidados de calidad, sin olvidar el punto de vista legal y el desarrollo de la formación y la investigación en Enfermería.
Según Córcoles Jiménez, la prestación de cuidados de Enfermería, en épocas recientes serealizaba “sobre la marcha” y en ocasiones ad limitum a medida que iban surgiendo las necesidades; siempre existió una cierta programación de actividades que sin embargo atendía casi únicamente al seguimiento de horarios establecidos. En cuanto a los registros de las actividades de Enfermería eran mínimos o inexistentes, entendiéndose tácitamente que las actividades necesarias se realizaban. (1)
Elprincipal objetivo del artículo es conocer la obligación legal, importancia y necesidad, de los registros de Enfermería dentro del marco de la historia clínica, para ello hemos realizado un análisis de la legislación vigente sobre las dimensiones relacionadas con la Historia clínica y los registros de enfermería sin olvidar el marco conceptual
MARCO CONCEPTUAL DE LA HISTORIA CLÍNICA
La HistoriaClínica (HC), según la Ley 41/2002 en su capitulo V, artículo 14, "comprende el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y los profesionales sanitarios que han intervenido en ellos, con Enfermería Global Nº 19 Junio 2010 Página 3
objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica del paciente, almenos, en el ámbito de cada centro". (2)
La HC ha pasado por diferentes etapas históricas (3), utilizando diferentes soportes (arcilla, piedra, papiro, pergamino, papel, soportes magnéticos e informáticos). Centrándonos en la segunda mitad del siglo XX, en España, en la década de los sesenta, es cuando se comienza a fomentar escribir en cada proceso asistencial, pero cada servicio, dentro de un...