883101 anexo

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD
0000029480

NUMERO DE SOLICITUD

FECHA

2015-04-19

HORA

09:44

INFORMACION DEL PRESTADOR(Solicitante)
NombreCodigo

CLINICA MEDILASER S.A.
410010038501

Telefono:

8

NIT X

813001952

CC

Numero

0
DV

Dirección Prestador: Carrera 7 No 11-65 Centro NEIVA

8724100

Indicativo

Número

Departamento: HUILAENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR)

41

Municipio:

NEIVA

001

ASMETSALUD ESS ARS

CODIGO:

DATOS DEL PACIENTE
MURCIA
1er Apellido

COMETA
2do Apellido

SARA
1er Nombre

VALENTINA
2do Nombre

Tipodocumento de Identificación
X

Registro Civil

Pasaporte

Tarjeta de Identidad

Adulto sin Identificación

Cédula de Ciudadanía

Menor sin Identificación

1117939324
Número Documento de IdentificaciónCédula de Extranjería

Fecha de Nacimiento

Dirección de Residencia Habitual: LOTE 5 MANZANA A BARRIO LA SARDINA FLORENCIA
Departamento: CAQUETA

18

Telefono Celular: 3143729744

Municipio:2014-12-11
Teléfono:

FLORENCIA

001

Correo electrónico:

Cobertura en Salud
X

Regimen Contributivo
Regimen Subsidiado - Total

Regimen Subsidiado - Parcial
Poblacion Pobre No Asegurada Con SISBENPoblacion Pobre No Asegurada Sin SISBEN
Desplazado

Plan Adicional de Salud
Otro

INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS
Origen de la Atención
X

Tipo de Servicios Solicitados

EnfermedadGeneral

Accidente de Trabajo

Enfermedad Profesional

Accidente de Transito

Evento Catastrófico

X

Prioridad de la Atención

Posterior a la Atención Inicial de Urgencias

X

Prioritaria
No PrioritariaServicios
Electivos

Ubicacion del Paciente al Momento de la Solicitud de Autorización
Consulta Externa

X

Hospitalización

Servicio:

Cama:

UCI PEDIATRICA PRINCIPAL

6

Urgencias
Manejo IntegralSegún Guía de:
Código CUPS Cantidad Descripción
1

1

883101

RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA DE CEREBRO

Justificación Clínica:
PACIENTE CRITICAMENTE ENFERMA, CONTEXTO DE FALLA REPSIRATORIA AGUDA...