A1 Recopilar Información Del Paciente A 2 Realizar Exploración Física Del Paciente
Páginas: 5 (1165 palabras)
Publicado: 15 de octubre de 2012
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BAJA CALIFORNIA
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
SEMINARIO DE ACTUALIZACION CURRICULAR
DR. ZAMUDIO
TRABAJO :
A1 Recopilar información del paciente
A 2 Realizar exploración física del paciente
MATRICULA: 264546
11 DE SEPTIEMBRE DEL 2012
A 1. Recopilar información del paciente
Historia clinica
La historia clínica es un instrumento médico ±legal, de gran utilidad para el personal del área de la salud. Su importancia radica en el simple hecho de que es unaherramienta útil en el centro de salud donde se labora (público o privado); como deorden judicial tanto para el reconocimiento forense o arbitrajes penales. La historiaclínica de acuerdo con las normas generales de la ciencia de la salud, es el resultadodel trabajo medico en elpaciente, la realización de la fase cognoscitiva de la relaciónmédico ± paciente, el cual tendrán un análisis o síntesis que será conocido como diagnóstico y tratamiento.
PARTES DE LA HISTORIA CLINICA:
ANAMNESIS:
Serie de preguntas lógicas y ordenadas con el fin de investigar hechos,circunstancias y datos referentes al presente, y pasado de la salud o de laenfermedad tanto del paciente como desus parientes, puede ser uninterrogatorio directo o indirecto, debe ser adecuado, ordenado, prudente,amable y completo, se debe usar un lenguaje claro, se deja hablar primero al paciente (tribuna libre), y se desarrolla el interrogatorio según el orden y las partes establecidas.
En esta parte se considerará
Apellidos y nombres.
Domicilio.
Edad
Sexo
Ocupación
Estado civil
Teléfono
Gradode Instrucción
CUESTIONARIO DE PREGUNTAS
El procedimiento de la entrevista es generalmente el mismo orden de los puntos principales.
Se debe ser cortés y atender primero la dolencia actual del paciente y después llenar el cuestionario, perose pueden ir obteniendo datos para el mismo durante nuestra entrevista con el paciente.
Antecedentes del estado de Salud General:
Se debeescribir cronológicamente la enfermedad actual, es decir en el orden que haocurrido, no como lo narra el paciente. Se pueden ir tomando notas al llevar a cabo laentrevista y después llenar completamente la historia aunque algunas ocasiones serecomiendan anotar todo en el interrogatorio.
CARDIOVASCULAR Insuficiencia cardiac Hipertensión Ictus Paro cardiac Fiebre reumática Aneurisma Angina de pechoCirugía o transplante
RESPIRATORIO Neumonía Asma Sinusitis Enfisema Alergias
TBCHEMATOLOGICO Anemia Hemofilia Leucemia
NERVIOSO Glaucoma Epilepsia
DIGESTIVO Gastritis Hepatitis Cirrosis
ENDOCRINO Diabetes Hipertiroidismo Hipotiroidismo
GENITOURINARIO Insuficiencia renal VIH Sífilis Herpes OTROS
Al preguntar al paciente acerca de la dolencia actual podrá darnos la molestiaque tieneno dándonos algunos síntomas previos importantes, por lo que se le pediráque se explique mejor amablemente con la pregunta ³¿podría hablarme más de ello?´el paciente por si sólo describirá más completamente la sintomatología
Después se proseguirá con el interrogatorio obteniendo los antecedentes del paciente, para esto se debe haber obtenido ya una buena comunicación con el paciente, si no,deberá superarse cualquier barrera que este ponga a fin de terminar laentrevista, las pregunta deben ser cortas y ayudar al paciente a que sus respuestastambién lo sean.
La historia familiar consta de dos partes
1. Estado actual de los familiares y 2.Enfermedades con ³tendencias familiares´, como son asma, hipertensión,cardiopatía, enfermedad renal, artritis, tuberculosis, diabetes, cáncer,migraña,epilepsia, o locura.Después se realizará la revisión de sistemas, en este interrogatorio las preguntas se formulan por orden sistema por sistema. Las respuestas serán síntomas oafecciones. Para cada una deberán determinar, por lo menos, cuando se presentaron ysi dejo efectos duraderos. Se debe revisar desde la cabeza hasta los pies.
La historia personal es menos específicamente médica que...
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
SEMINARIO DE ACTUALIZACION CURRICULAR
DR. ZAMUDIO
TRABAJO :
A1 Recopilar información del paciente
A 2 Realizar exploración física del paciente
MATRICULA: 264546
11 DE SEPTIEMBRE DEL 2012
A 1. Recopilar información del paciente
Historia clinica
La historia clínica es un instrumento médico ±legal, de gran utilidad para el personal del área de la salud. Su importancia radica en el simple hecho de que es unaherramienta útil en el centro de salud donde se labora (público o privado); como deorden judicial tanto para el reconocimiento forense o arbitrajes penales. La historiaclínica de acuerdo con las normas generales de la ciencia de la salud, es el resultadodel trabajo medico en elpaciente, la realización de la fase cognoscitiva de la relaciónmédico ± paciente, el cual tendrán un análisis o síntesis que será conocido como diagnóstico y tratamiento.
PARTES DE LA HISTORIA CLINICA:
ANAMNESIS:
Serie de preguntas lógicas y ordenadas con el fin de investigar hechos,circunstancias y datos referentes al presente, y pasado de la salud o de laenfermedad tanto del paciente como desus parientes, puede ser uninterrogatorio directo o indirecto, debe ser adecuado, ordenado, prudente,amable y completo, se debe usar un lenguaje claro, se deja hablar primero al paciente (tribuna libre), y se desarrolla el interrogatorio según el orden y las partes establecidas.
En esta parte se considerará
Apellidos y nombres.
Domicilio.
Edad
Sexo
Ocupación
Estado civil
Teléfono
Gradode Instrucción
CUESTIONARIO DE PREGUNTAS
El procedimiento de la entrevista es generalmente el mismo orden de los puntos principales.
Se debe ser cortés y atender primero la dolencia actual del paciente y después llenar el cuestionario, perose pueden ir obteniendo datos para el mismo durante nuestra entrevista con el paciente.
Antecedentes del estado de Salud General:
Se debeescribir cronológicamente la enfermedad actual, es decir en el orden que haocurrido, no como lo narra el paciente. Se pueden ir tomando notas al llevar a cabo laentrevista y después llenar completamente la historia aunque algunas ocasiones serecomiendan anotar todo en el interrogatorio.
CARDIOVASCULAR Insuficiencia cardiac Hipertensión Ictus Paro cardiac Fiebre reumática Aneurisma Angina de pechoCirugía o transplante
RESPIRATORIO Neumonía Asma Sinusitis Enfisema Alergias
TBCHEMATOLOGICO Anemia Hemofilia Leucemia
NERVIOSO Glaucoma Epilepsia
DIGESTIVO Gastritis Hepatitis Cirrosis
ENDOCRINO Diabetes Hipertiroidismo Hipotiroidismo
GENITOURINARIO Insuficiencia renal VIH Sífilis Herpes OTROS
Al preguntar al paciente acerca de la dolencia actual podrá darnos la molestiaque tieneno dándonos algunos síntomas previos importantes, por lo que se le pediráque se explique mejor amablemente con la pregunta ³¿podría hablarme más de ello?´el paciente por si sólo describirá más completamente la sintomatología
Después se proseguirá con el interrogatorio obteniendo los antecedentes del paciente, para esto se debe haber obtenido ya una buena comunicación con el paciente, si no,deberá superarse cualquier barrera que este ponga a fin de terminar laentrevista, las pregunta deben ser cortas y ayudar al paciente a que sus respuestastambién lo sean.
La historia familiar consta de dos partes
1. Estado actual de los familiares y 2.Enfermedades con ³tendencias familiares´, como son asma, hipertensión,cardiopatía, enfermedad renal, artritis, tuberculosis, diabetes, cáncer,migraña,epilepsia, o locura.Después se realizará la revisión de sistemas, en este interrogatorio las preguntas se formulan por orden sistema por sistema. Las respuestas serán síntomas oafecciones. Para cada una deberán determinar, por lo menos, cuando se presentaron ysi dejo efectos duraderos. Se debe revisar desde la cabeza hasta los pies.
La historia personal es menos específicamente médica que...
Leer documento completo
Regístrate para leer el documento completo.