Actividades educacion diferencial

Páginas: 4 (798 palabras) Publicado: 3 de septiembre de 2010
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Anamnesis

1. Datos de identificación:

Nombre del niño: __________________________________________________
Fecha de nacimiento:_____________________________________________
Edad: _________________ meses: ______________________________________
Dirección: __________________________________________________________
Ciudad:____________________________________________________________

Comuna: ___________________________________________________________
Teléfono: ___________________________________________________________
Edad de ingreso escolar:__________________________________________
Escolaridad: _______________________________________________________:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

Datos proporcionados por: ________________________________________
Fecha: ____________________________________________________________

__:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
Nombre de la madre: ______________________________________________
Fecha de nacimiento:_____________________________________________
Edad: ____________________________________________________________

___
Ocupación: _________________________________________________________
Dirección:__________________________________________________________
Ciudad: ____________________________________________________________

Comuna: ___________________________________________________________
Teléfono:____________________________________________________________

Nombre del padre: ________________________________________________
Fecha de nacimiento: _____________________________________________
Edad:____________________________________________________________

___
Ocupación: _________________________________________________________
Dirección: __________________________________________________________...
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