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Páginas: 4 (838 palabras) Publicado: 5 de mayo de 2014
Unión Argentina de Rugby

AÑO 2014

EVALUACION PRE COMPETITIVA

MAYORES DE 18 AÑOS
Apellido:_______________________________________________
Nombre yApellido:_______________________________________________
Nacimiento:
DNI:
Fecha de Nacimiento: __________________ DNI: __________________
Dirección:______________________________________
_______________________Dirección:_______________________________________________________
Tel:____________________
Tel:____________________ Tel. Alternativo:________________ ______
E-Mail: ______________________________________________Dirección de E-Mail: ______________________________________________
Sanguíneo:
neo:__________________________
Grupo Sanguíneo:__________________________
Afiliado:___________
:__________
CoberturaMédica:____________________
Número de Afiliado:___________
División en que juega:_________________
Posición en que juega:_________
______________
Altura:___________ Peso:____________ Indice de Torg:______________
Club:________________________________
____________________
Club:________________________________ Unión: ____________________

MÉDICA
FICHA MÉDICA
EXAMEN ANUAL BÁSICO: HistoriaClínica y Electrocardiograma
ANUAL
• Historia clínica: Debe realizarse todos los años y consta mínimamente de:
Historia personal
Dolor-disconfort toráxico de esfuerzo
Síncope-casi síncope noexplicado
Disnea-cansancio de esfuerzo excesivo o disnea no explicada
Soplo cardíaco identificado anteriormente
Elevación de la presión arterial sistémica
Antecedentes de asma bronquial o alergiaAntecedentes de epilepsia o convulsiones
Antecedentes de diabetes
Antecedentes de alguna enfermedad crónica
Historia familiar
Muerte cardiovascular prematura antes de los 50 años en por lo
menos 1pariente
Incapacidad debida a enfermedad cardíaca en por lo menos 1
pariente con menos de 50 años de edad
Historia familiar de cardiomiopatía hipertrófica, sindrome de QT largo
o arritmia...
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