Administración de dosis equivocada de fenilefrina en Reanimación.

Administración de dosis equivocada de fenilefrina en Reanimación. Caso del trimestre Phenylephrine dosing error in Intensive Care Unit. Case of the trimester Palabras Clave Anestesia. Seguridad del paciente. Errores de medicación. Keywords Anesthesia. Patient safety. Drug errors. Resumen Presentamos un caso real comunicado en SENSAR. Se trataba de un paciente ingresado en una unidad deReanimación tras una resección pulmonar y que presentaba hipotensión arterial. Se pidió a la enfermera responsable del paciente que le administrara 1 ml de fenilefrina. Unos segundos después, el paciente presentó una crisis hipertensiva autolimitada, que cedió espontáneamente sin producir ningún daño. Se preguntó a la enfermera sobre la medicación administrada y se constató que se había producido un errorde dosificación, habiéndose administrado 1 mg (1 ml) de fenilefrina en lugar de 100 mcg (1 ml de la dilución habitual de 1 mg en 10 ml, 100 mcg/ml). Al analizar el incidente hallamos factores latentes (favorecedores del incidente) relacionados con la falta de protocolos y sistemática de trabajo, error en la comunicación entre profesionales (médico-enfermero), problemas en la política de formacióny fallo en la cultura de seguridad. Para prevenir este tipo de incidentes se elaboró un protocolo en la Unidad de Reanimación para la administración de fármacos en bolo e infusiones inferiores a 30 min, y se instauraron técnicas para mejorar la comunicación entre profesionales. El protocolo sistematiza el uso de fármacos identificados como de riesgo para generar errores de administración y hasido desarrollado entre médicos y personal de enfermería de Reanimación. Para mejorar el proceso de comunicación se propone realizar comprobaciones repetidas de lo dicho y entendido, para cerrar el bucle de comunicación(closed loop). También se recomienda el etiquetado de jeringas especificando la dilución del fármaco. Artículo Descripción del incidente A continuación presentamos un caso realcomunicado en la base de datos de SENSAR (www.sensar.org), describiendo el incidente, el análisis de sus causas y los factores predisponentes, así como las medidas de mejora que se implementaron para evitar futuros incidentes similares y fomentar la cultura de seguridad en la organización. Se trataba de un paciente ingresado en Reanimación para control postoperatorio tras una cirugía de resecciónpulmonar, que presentaba hipotensión arterial. Se pidió a la enfermera responsable del paciente que le administrara 1 ml de fenilefrina. En pocos segundos se elevó la presión arterial hasta 200/90 mmHg. Tras unos minutos de espera, la presión arterial comenzó a descender hasta valores de 125/70 mmHg, sin que el paciente manifestase ningún síntoma ni sensación de malestar durante este tiempo. Sepreguntó a la enfermera si le había administrado la medicación indicada según la práctica habitual de la Unidad, 1 ml de la ampolla de fenilefrina al 0,1% diluido en una jeringa de 10 ml. La enfermera informó de que había administrado 1 ml del contenido de la ampolla, pero sin diluir; el paciente recibió, por tanto, 1 mg de fenilefrina en lugar de 100 mcg. Análisis del incidente y discusión El errorde medicación es aquel que es prevenible y que origina un uso inapropiado del medicamento, pudiendo generar daño para el paciente. Puede relacionarse con el profesional, el paciente, la prescripción, la comunicación profesional-paciente o entre profesionales, el etiquetado, el empaquetado, la dispensación, la distribución o la administración del fármaco1. Los errores de medicación son frecuentesen los sistemas de comunicación de incidentes, estimándose una incidencia de hasta un 8,9% de errores por cada 100 medicamentos prescritos2. Por su frecuencia y transcendencia humana y económica han sido objeto de estudio, y en los últimos años se han elaborado múltiples programas de gestión de riesgos para su prevención. Entre ellos, se encuentran los registros informáticos de dispensación, el...