Administracion Sanitaria

Historia clínica
La historia clínica, también llamada expediente clínico, es un documento legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, psicólogo, enfermero, kinesiólogo) y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recogeinformación de tipo asistencial, preventivo y social.
Origen
La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atención primaria, o en un consultorio médico. La historia clínica está incluida dentro del campo de la semiología clínica.
El registro de la historia clínica construye un documentoprincipal en un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.
La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico, pordiferentes vías que son:
* Anamnesis: Se llena un formulario que describe el paciente, de la queja principal, de sus antecedentes sociales, familiares, enfermedades que ha padecido y un examen por sistema anatómico. Debe incluirse la fecha de inicio y el curso de la enfermedad que esta padeciendo. Para que el medico pueda obtener un diagnóstico.
* Examen Físico: Los exámenes físicos varíansegún la enfermedad del paciente y la especialidad medica. Pero los resultados de estos exámenes deben ser anotados siguiendo la secuencia establecida por el Hospital.
* Ordenes Medicas: También llamadas registro de tratamiento, son el registro de todas las indicaciones dadas por el medico con respecto al tratamiento del paciente.
* Notas de Evolución: En esta hoja se va llenando en formadetallada, sistemática y cronológica la evolución del paciente durante su atención hospitalaria bien sea de hospitalización o de consulta externa. Las notas de evolución pueden incluir diferentes tipos de anotaciones (notas inicial o admisión, cambio de servicio, por traslados), estas puedes servir como resumen del caso bien sea por egreso o por que fallece, y de epicrisis. En la nota deevolución también pueden ir anotadas datos de los formularios especiales (cateterismo cardiaco, post-operatorio, pre y post-anestesia). Las notas pueden utilizarse como registro multidisciplinario ya que se pueden incluir información de diferentes disciplinas.
* Notas de Enfermería: En este formulario van registrados todas las observaciones y atenciones prestadas al paciente por la enfermera de turno.Desde las notas de ingreso hasta la evolución. Ya que es un medio de comunicación entre la enfermera y el medico, siendo anotado las condiciones del paciente y el tratamiento realizado siguiendo las prescripciones del medico.

* Medicamentos: Es el formulario donde se registran los medicamentos que son administrados al paciente durante su hospitalización. El formulario permite cotejar conlas órdenes médicas el control de los medicamentos prescritos y aplicados.
* Graficas de Signos Vitales: Este registro fue diseñado para uso de la Enfermera, donde ella elabora un cuadro de los signos vitales del paciente inmediatamente después de ser hospitalizado.

* Análisis de Laboratorio: Los exámenes de laboratorios son realizados por una solicitud que hace el medico que losrequiera. Los resultados de estas pruebas son colocados en un informe elaborado por el bionalista, donde luego se es anexada a la historia clínica.
* Historia de Consultas Externas: Al igual que la historia de hospitalización, debe reunir una serie de datos relacionados a la atención medica del paciente, los hechos que justifican el tratamiento anotado en orden cronológico así como los...