Adminitracion

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION SUPERIOR
INSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGIA READIC-UNIR
CABIMAS - EDO.ZULIA
SEDE CABIMAS


CASO CLINICO
FIBROMATOSIS UTERINA

BR. CASTILLO M. GENNISY DEL VALLE C.I: 20.855.797
BR. CORTIÑAS V. YULIANNY PAOLA C.I.: 22.378.593
BR. MONTILLA C. DIOSVELIN C.I.:24.894.274
SECCION: F121
DOCENTE Y MONITOR: LCDA. OMALOA ESTRADA
(H.P.G.C)
CABIMAS, ENERO 2011
ESQUEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
I. IDENTIFICACION DEL PACIENTE
II. INGRESO
* Fecha
* Motivo de consulta
* Resumen de ingreso
* Diagnostico de admisión
* Antecedentes personales
* Antecedentes familiares
* Hábitos psicobiológicos
* Examen funcional* Examen físico
* Sistema respiratorio
* Osteomuscular
* Cardiovascular
* Ordenes clínicas
* Medicamentos
III. EVOLUCION CLINICA
* Etiología
* Fisiopatología
IV. MEDIDAS DIAGNOSTICAS
* Examen de hematología
* Biopsia cuello uterino
* Ecosonograma pélvico transvaginal
V. FICHAS FARMACOLOGICASVI. PLAN ENFERMERO (P.E)
VII. REPORTE DE ENFERMERIA
VIII. RECOMENDACIONES
IX. BIBLIOGRAFÌA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

I. IDENTIFICAION DEL PACIENTE

* Apellidos: M. E
* Nombres: Y. C
* Edad: 45 años
* Sexo: femenino
* Ocupación: Ama de casa
* Estado civil: Casada
* Procedencia: Carora, El Venado AV. Las Vegas
* Religión: Católica* Fecha de nacimiento: 01/ 12/65
* Historia clínica: 182954
* Diagnóstico: fibromatosis uterino

II. INGRESO

* Fecha de ingreso: 12/01/11
* Hora: 3:00 Pm
* Motivo consulta: sangrado genital


Resumen de ingreso

Se trata de paciente femenina de 45 años de edad, quien presenta desde hace dos meses sangrado genital en moderada cantidad con restos decoagulo, constantemente dolor pélvico motivo por el cual se valora y se decide su ingreso.

Diagnóstico de admisión

* Fibromatosis uterina
Motivo de ingreso
* Sangrado genital
Antecedentes Personales
* Menarquía: a los 14 años
* Niega Hipertensión, diabetes
* Niega hospitalización
* Refiere I/Q de cesárea en #4 por presentación podálico* Niega alergia a medicamentos
Antecedentes familiares
* Madre viva, aparentemente sana
* Padre vivo, aparentemente sano
Hábitos psicobiológicos
Niega hábitos de tabaco y alcohol
Examen funcional
* Temperatura: 37˚C
* Pulso: 114x
* Tensión Arterial: 139/72mmHg
* Frecuencia cardiaca: 56x
* Peso: 60Kgs
* Talla: 1.70 mtsExamen Físico
* Cabeza: normocefalo, cabello bien implantado
* Ojos: pupila isocóricas normoreactivas
* Nariz: fosas nasales permeables, sin secreción
* Boca: cuello corto móvil, tráquea central
* Orejas: simetricas, pabellón auricular bien implantado, sin secreción
* Ganglios linfáticos no se palpan
Sistema Respiratorio
* Tórax: simétrico,normoexpandible
* Pulmones: murmullos vesiculares audibles en ambos campos pulmonares sin agregados
* Corazón: ruido cardiaco rítmico sin soplo respiratorio
Osteomuscular
* Extremidades superiores (brazo, antebrazo, manos) asimétrico
Cardiovascular
* Tensión arterial: 139/72mmHg
* Pulso: 114x

Ordenes clínicas
Fecha: 12/01/2011 Hora:3:00 Pm
1.- Hospitalización por obstetricia derecha
2.- Dieta absoluta por 8 horas luego líquida
3.- Hidratación parenteral, solución ringer 300cc E.V, cada 8 horas
4.- Controlar el sangrado vaginal
5.- Control de signos vitales por turno

Medicamentos
* Unasyn: 1,5mg E.V c/8h
* Gentamicina: 160mg E.M – OD
* Profenid: 1 amp E.V c/8h
* Dipirona: 1...