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SECCION I. 2 - TIPO INDEPENDIENTE
1.- Trabajador Independiente Voluntario
(No percibe rentas bajo Art. 42 inciso 2LR)

2.- Trabajador Independiente Obligatorio(Percibe rentas bajo Art. 42 inciso 2LR)

TOTAL A PAGAR SALUD (FONASA)

SECCION II. 1
Regimen Tributario A
Reg Gral

Regimen Tributario B
57 Bis

PERÍODO

NÚMERO
DE PERÍODOSSECCION II.1.Las Cotizaciones y Depósitos Voluntarios deben
ser declarados y pagados dentro de los 10
primeros días del mes siguiente a aquél en que se
devengaron las remuneracionesy rentas que las
originan, término que se prorrogará hasta el
primer día hábil siguiente, si dicho plazo expirare
en día sábado, domingo o festivo.

Debe marcar el recuadro deregimen Tributario
indicando en cual desea que se abonen sus
aportes.

Las cotizaciones que no fueren enteradas dentro
de ese plazo por los trabajadores independientes
podranefectuarse hasta el último día del mes
calendario siguiente a aquel en que se
devengaron dichas rentas.

Período: Indicar el mes y el año en que se
percibió la Renta Declarada.
FECHA DEPAGO: Indicar el día, mes y año en
que se realiza el pago.

Esta planilla deberá ser confeccionada en
triplicado y escrita a máquina o en su defecto, con
letra IMPRENTA, claramentelegible.

Nº de Períodos: Los afiliados Independientes
obligados a cotizar podrán efectuar pagos
provisionales mensuales por más de un período,
estos deben corresponder a un mismoaño
calendario.

2.- ESPECIFICAS
SECCION I.- IDENTIFICACION
Los datos que se señalen deberán ser completos
y exactos para su correcta identificación.
SECCION I.2.Debe marcar unode los campos, dependiendo si
percibe o no rentas Bajo el Art.42 inciso 2 LR.

Código 60: TOTAL A PAGAR SALUD (FONASA),
corresponde al total de otras cotizaciones a
pagar.