Agua y electrolitos

I. Generalidades del tratamiento con líquidos
Los pacientes a menudo no están en condiciones de mantener por sí solos un equilibrio hidroelectrolítico adecuado, o padecen trastornos secundarios al mismo; en estos casos, se hace necesario el tratamiento médico con líquidos y electrolitos. Los principios para el tratamiento con líquidos y electrolíticos son:
 
A. Administrar los requerimientosdiarios basales: En condiciones normales, en ausencia de trastornos hidroelectrolíticos, cuando un paciente no puede o no debe utilizar el tubo digestivo, se deben suplir las necesidades mínimas basales de agua, energía y electrolitos:
1. Agua: las necesidades mínimas corresponden al sumatorio del volumen urinario mínimo necesario para eliminar la sobrecarga diaria de solutos (500 ml/d) y laspérdidas insensibles (piel y aparato respiratorio: 500-1000 ml/d) menos el agua endógena producida por el metabolismo (300 ml/d). Para mantener una diuresis entre 1.000 y 1.500 ml/d son necesarios de 2.000 a 3.000 ml/d.
2. Electrolitos: Na: 50-150 mEq/d; K: 40-60 mEq/d y Cl: 100 mEq/d.
3. Energía: 100-150 gr glucosa/d para reducir al máximo el catabolismo proteico e impedir la cetosis.
Paramantener estos mínimos basta con administrar 2.000-3.000 ml de sueros glucohiposalinos (glucosa al 5% y ClNa al 0.45%) o bien alternando 1.000 ml de glucosado al 5% con glucosalino (glucosa 5%; ClNa 0.9%) añadiendo 10 mEq de ClK en cada 500 ml.
 
Si la situación del paciente se prolonga durante más de 7 días, es necesario añadir calcio, magnesio, fósforo, vitaminas y proteínas mediante preparadosde nutrición parenteral (total o periférica)
 
B. Reemplazar pérdidas y corregir déficits: Para calcular las pérdidas de agua, lo mejor es controlar el peso diariamente del paciente. Pérdidas insensibles: sudación y aparato respiratorio (500-1000 ml/d), ambas deben reponerse con glucosado al 5% o hiposalino (0.45%); pérdidas gastrointestinales, urinarias y desplazamientos internos rápidos delíquidos; éstas deben corregirse con salino isotónico.
 
C. Prever y corregir pérdidas adicionales: fiebre, sudación, poliuria...

II. Alteraciones en la composición corporal de sodio y agua
El agua corporal total (ACP) representa el 60% del peso (50% en mujeres) y se distribuye como sigue: 2/3 en el líquido intracelular (LIC) y 1/3 en el líquido extracelular (LEC) donde, a su vez, las 3/4corresponden al líquido intersticial y 1/4 al plasma.
 
Los cambios en el LEC dependen de la ganancia o pérdida de sodio que hace secundariamente que se gane o pierda agua.
 
A. Deplección del LEC
 
Situaciones en las que se pierde tanto sodio como agua.
 
Clínica: Anorexia, náuseas, vómitos, ortostatismo y síncope (en casos graves se puede llegar al shock y coma) y pérdida de peso.Disminución de turgencia de la piel, hundimiento ocular, oliguria, disminución de la sudación y taquicardia.
Causas: Pérdidas gastrointestinales, renales (diuréticos o nefropatías), enfermedad suprarrenal, hemorragia o formación de tercer espacio.
Tratamiento: Reponer agua y electrolitos por vía oral o intravenosa dependiendo de la gravedad.
 
B. Exceso de LEC
 
Clínica: Aumento de peso (es el signomás sensible y constante); edemas que aparecen cuando ya hay un acúmulo de 2-4 litros; otros: disnea, taquipnea, aumento de PVY, reflujo hepatoyugular, crepitantes y galope por tercer tono.
Causas: retención de sodio y agua (insuficiencia hepática, cardiaca y renal y en el síndrome nefrótico)
Tratamiento: etiológico y diurético.
 
C. Poliuria
 
Se define como una diuresis diaria mayor a 3-4litros; ésta a su vez puede ser acuosa (osmolalidad urinaria < 250) u osmótica (osmolalidad urinaria > 300):
1. Diuresis osmótica: Diabetes mellitus, yatrógena (tratamiento con salino, manitol); alimentación hiperproteica.
2. Diuresis acuosa: Infusión de soluciones hipotónicas; polidipsia primaria (generalmente Na=135-140); diuréticos de asa; diabetes insípida (Na=140-145)
D. Osmolalidad...