Alianza terapéutica y su relación con las variables de apego del terapeuta y del consultante*

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III

LA ALIANZA TERAPEUTICA

La psiquiatría y otras disciplinas han dedicado creciente atención en los años recientes a la
relación médico-paciente, habiéndose aplicado conceptos psicoanalíticos para formular varios aspectos
de esta relación. Uno de los conceptos más comúnmente aplicados es el de transferencia, el cual es de
hecho usado a menudo de una manera vaga e, incluso, comosinónimo de relación en general. El
concepto de transferencia será estudiado en detalle en los capítulos IV y V.
Siempre se ha hecho un distingo en el psicoanálisis clínico entre transferencia propiamente dicha
y otro aspecto de la relación del paciente hacia el médico que ha sido llamado en años recientes "alianza
terapéutica", "alianza de trabajo" o "alianza de tratamiento" (Zetzel, 1956; Loewald,1960; Stone, 1961 y
1967; Gitelson, 1962; Tarachow, 1963; Greenson, 1965 y 1967; Friedman, 1969). El concepto -ha sido
usado en conexión con la situación específica del tratamiento psicoanalítico para describir aspectos de lo
que es familiar a la mayoría como el "contrato terapéutico" entre el paciente y su médico (Menninger,
1958), y ha sido definido como "la relación no neurótica, racionaly razonable que el paciente tiene con
su analista y que le permite trabajar intencionadamente en la situación analítica" (Greenson y Wexler,
1969). En su desarrollo esta noción ha venido a cubrir mucho más que el deseo consciente del paciente
de mejorar; más adelante hemos de volver a tratar este punto. En lo que a la situación psicoanalítica se
refiere, se ha sostenido que el reconocimientode la diferencia entre la "alianza de tratamiento" y otros
aspectos de la interacción paciente-analista (como la transferencia, por ejemplo) lleva a una creciente
comprensión de los procesos que ocurren. en esa situación y, en particular, de aquellos que llegan al
fracaso terapéutico. Tanto para el psicoanálisis como para otros métodos de tratamiento, la
evaluación de la capacidad del pacientede establecer y desarrollar una alianza terapéutica es
pertinente en cada estadio, en el cual se debe tomar una decisión con respecto a la forma apropiada
de tratamiento.
Es el propósito de este capítulo examinar el concepto de la alianza terapéutica, tal como se h a
desarrollado dentro del psicoanálisis y considerar su aplicabilidad fuera de la situación de tratamiento
psicoanalítico.
Lanoción de la alianza terapéutica se origina dentro del psicoanálisis en los escritos de Freud
sobre técnica aun cuando no fuera designada ni distinguida como un concepto. Estaba comprendida
originalmente dentro del concepto general de transferencia, que Freud dividió entonces en
transferencia de sentimientos positivos y transferencias negativas (Freud, 1912a). Las transferencias
positivas fueronposteriormente vistas como divisibles en transferencia de sentimientos amistosos o
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cariñosos (de los cuales el paciente estaba consciente) y transferencias que representaban el retorno,
posiblemente en forma distorsionada, de relaciones eróticas infantiles; estas últimas no eran
recordadas normalmente sino más bien vivenciadas por el paciente hacia la persona del analista
(veánsecapítulos IV, V y IX). Tales transferencias positivas, junto con transferencias negativas, podrían
llegar a constituirse en resistencia al tratamiento. Los componentes amistosos o cariñosos de la
transferencia positiva fueron descriptos como representando el "vehículo del éxito en psicoanálisis,
exactamente como en otros métodos del tratamiento".
En un trabajo posterior (Freud, 1913a) hizoreferencia a la necesidad de establecer una
"transferencia efectiva" antes de poder comenzar un trabajo psicoanalítico cabal. Freud sostuvo que
era necesario esperar "hasta que una efectiva transferencia hubiera establecido en el paciente un
apropiado rapport (relación ) con él. Persiste como primer objetivo, el ligar al paciente al tratamiento y
a la persona del médico". La distinción esencial...