Ambiente y enfermedad

CLÁSICO

Ambiente y enfermedad: ¿Asociación o causación?*

Environment and disease: Association or acusation?

Austin Bradford Hill†
Profesor Emérito de Estadística Médica. Universidad de Londres.

El primer objetivo de la Sección de Medicina Ocupacional recién organizada es
"constituir un foro de discusión para que los médicos y los cirujanos con especial
conocimiento de la relaciónentre enfermedades, lesiones y condiciones de trabajo
puedan discutir sus problemas, no solo entre ellos sino también con colegas de
otras especialidades, en reuniones conjuntas con otras secciones de la Sociedad". El
segundo objetivo es "hacer accesibles los conocimientos sobre riesgos físicos,
químicos y psicológicos del trabajo, en particular los que son raros o difíciles de
reconocer".
Enesta primera reunión de la Sección, y antes de que con loables intenciones
comencemos a adoctrinar colegas de otros campos, es fundamental que
consideremos un problema básico de nuestra especialidad. ¿Cómo detectamos la
relación entre enfermedades, lesiones y condiciones de trabajo? ¿Cómo definimos
los riesgos físicos, químicos y psicológicos del puesto de trabajo, en particular
cuando sonriesgos raros o que no se reconocen fácilmente?
Por supuesto, hay veces en la que es fácil dar respuesta a estas preguntas a partir
del cuerpo general del saber médico. Ciertos ambientes físicos, a veces extremos,
son inevitablemente nocivos; una sustancia que se sabe tóxica para las personas
será sospechosa cuando se encuentre en las instalaciones de la fábrica. Otras veces
lo que hemos deconsiderar son los efectos potenciales de un ambiente
determinado sobre los seres humanos y, de seguido, determinar esos efectos, si es
que existen. Pero lo más frecuente es que no tengamos ninguna de esas
orientaciones ni guías para proceder. Lo habitual es que dependamos de nuestras
observaciones y del registro de ciertos sucesos para los que luego buscamos
antecedentes. En otras palabras,vemos que el suceso B se asocia con la
característica ambiental A. Pongamos un ejemplo concreto. Imaginemos que cierta
forma de enfermedad respiratoria se asocia con la presencia de polvo en el
ambiente. ¿En qué circunstancias podemos determinar la existencia de causación a

partir de la asociación observada? ¿En qué debemos fundarnos para proceder de
esa manera?
No tengo deseos ni capacidadpara embarcarme en una discusión filosófica sobre lo
que significa "causación". La "causa" de enfermedad puede ser inmediata y directa,
o remota e indirecta, subyacente a la asociación observada. Pero desde el punto de
vista de la medicina ocupacional, que es casi como decir de la medicina preventiva,
la cuestión decisiva es si la frecuencia del suceso indeseable B resulta modificada
por uncambio en la característica ambiental A. Determinar cómo es posible que ese
cambio ejerza tal influencia puede exigir una investigación enorme. Sin embargo,
para concluir "causación" y tomar medidas, no siempre tenemos que esperar
sentados los resultados de dicha investigación. Puede ser necesario desenredar
toda la cadena, pero a veces es suficiente con poner a la luz unos cuantos
eslabones.Dependerá de las circunstancias.
Dejemos a un lado cualquier problema semántico que pueda presentarse en tal
situación. Las observaciones de dos variables revelan una asociación perfectamente
definida y que sobrepasa en mucho lo que podríamos atribuir al azar. ¿Qué
aspectos de dicha asociación debemos tener en cuenta para decidir que la
interpretación más aceptable es la existencia de unarelación causal?
Intensidad. La intensidad de asociación sería para mí el primer criterio. Ejemplo
ya clásico es el de Percival Po†, que al comparar las ocupaciones de pacientes con
cáncer de escroto con las de pacientes con otras enfermedades pudo sacar una
conclusión correcta, por el enorme incremento del cáncer de escroto en los
deshollinadores. "Todavía en lo años veinte del presente...