amef
MEJORAR
OBJETIVO
Buscar nuevas ideas, métodos,
sugerencias y/o soluciones
mediante la utilización de guías
y el trabajo en equipo
MEJORAR
NECESIDADES
Analizar el diseño
Analizar todos los procesos de
producción
Reducir costes
Satisfacer al cliente
¿Donde se producen los costes por fallos?
Los fallos en los procesos ocurren a todos los niveles de
la organización, ysu impacto es mayor cuanto más
tardía es su detección.
1
2
El diseño del
producto
Error del operario
4
3
Falta de recursos,
formación y
apoyo gerencial
La organización de los
procesos de fabricación
La gestión de los Procesos
Especificación (3.7.3)
“documento que establece
requisitos.”
Recursos
Procedimiento (3.4.5)
“forma especificada para llevar a
cabouna actividad o un proceso
Registro (3.7.6)
“documento que presenta resultados
obtenidos o proporciona evidencia de
actividades desempeñadas”
Los resultados de los Procesos
DESEMPEÑO
INCORRECTO
INTERVENCIÓN
OPORTUNA
(RECUPERACIÓN)
EVENTO INDESEADO
SIN
CONSECUENCIAS
(SIN DAÑO)
EVENTO
ADVERSO
(CON DAÑO)
DESVIACIÓN
DEL
DESEMPEÑO
OPTIMO
ACCION
CORRECTIVA
“NEARMISS”
(CUASIACCIDENTE)
PROCEDIMIENTO
DE RUTINA
DESEMPEÑO OPTIMO
EVENTO ALEATORIO
EVENTO DESEADO
(RESULTADO
OPTIMO)
La planta escondida
Verificación
Embalaje
Retrabajo
Fabricación
Re
Inspección
!! Eliminar
esta planta
escondida !!
Desperdicio
Transporte
FALLOS, ERRORES Y ACCIDENTES
Ocurren por INTERACCION entre COMPONENTES del
TAREA:
SISTEMAdurante el desarrollo de una TAREA
• Tipo de tarea (frecuencia, complejidad)
• Operador que realiza la tarea (entrenado, atento,
cansado)
• Dispositivos utilizados (complejos, “amigables”)
• Procedimientos (imprecisos, incompletos, ausentes)
• Ambiente en que se desarrolla la tarea (ruidos,
temperatura)
• Interfaces con otras tareas, operadores, sectores
FALLOS, ERRORES Y ACCIDENTES
• sonparte de los riesgos de nuestra actividad y ocurren muy
frecuentemente
• generalmente no están vinculados a ineptitud o actitud
negligente
• los errores son una consecuencia del proceder humano
• muchos errores, fallos y accidentes se ocultan
• muchos errores pasan desapercibidos
¿Cual es la Cultura de la prevención?
Planificación y Gestión
Detectar riesgo
Evaluar resultadosAnálisis del
riesgo
Cultura de
Prevención
Evaluar opciones
Ejecutar acciones
Toma de
decisiones
Analisis de Riesgos = Acción Preventiva.
8.5.3.Acción Preventiva. (ISO 9001)
La organización debe determinar acciones para
eliminar las causas de no conformidades
potenciales para prevenir su ocurrencia. Las
acciones preventivas deben ser apropiadas a
los efectos de los problemaspotenciales.
Los Riesgos de Fallos
GRAVEDAD & SEVERIDAD
CALIDAD DE LOS PROCESOS
(Sigma / Defectos / Millón) (Sigma / Defectos / Millón)
Baja
A
Alto
4
Impacto $ /
Cuello de botella
o restricción
Alta
Medio
2
Alto
Acción de Mejoría
y Control
Acción de Control
Impacto $$ /
Cuello de botella
o restricción
Medio
3
Bajo
1
Bajo
Acción de Controlb
b
Sin Acción
Alta
Baja
PROBABILIDAD & FRECUENCIA
A
Con indicadores
se puede
entender mejor
el proceso y
asociarlo al
riesgo
operacional.
Con la mejoría
de los
indicadores se
demuestra que
el riesgo
asociado
también está
siendo mitigado.
La medida del Riesgo
EL CONCEPTO RIESGO
“CONTINGENCIA O PROXIMIDAD DE UN DAÑO O PÈRDIDA”
“PRODUCTO DE LAPROBABILIDAD DE OCURRENCIA DE UN
SUCESO, POR EL COSTE (GRAVEDAD) ASOCIADO AL MISMO”
La medida del Riesgo
EL CONCEPTO RIESGO - INCERTIDUMBRE
RIESGO (RISK) – CUANDO LA PROBABILIDAD SE PUEDE CUANTIFICAR
INCERTIDUMBRE (UNCERTAINTY) – IMPOSIBILIDAD DE CUANTIFICARLO
NO EXISTE BASES DE DATOS O INFORMACIÓN PREVIA
PROBABILIDAD – RATIO DE OCURRENCIA SOBRE EL NÚMERO TOTAL DE
CASOS CON IGUAL POSIBILIDAD...
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