Analisis Caso Clinico

15/04/2011

Informe psicológico
REDACCION DEL INFORME PSICOLOGICO
• Los informes psicológicos se redactan con una
gran variedad de propósitos y están dirigidos a diferentes personas (psicólogos, psicoterapeutas, médicos, maestros, etc.) y diversas instituciones. • Siempre debe redactarse considerando el funcionamiento cognitivo, emocional, familiar, laboral y social del individuo. • Elestilo y la extensión puede variar dependiendo a quien se dirija, en función de la atención que se brindara al paciente.
(Esquivel, (Esquivel, Heredia y Lucio, 1999)

Fredy A. Romero Guzmán. M. Sc. Guzmán.

Contenido del informe
• Datos biográficos:
– – – – – – – – – – Nombre Edad Sexo Fecha de nacimiento Escolaridad Dirección Fecha de evaluación Fecha de entrega de informe Informante Evaluador– – – – –

Contenido del informe
• Contenido de Datos biográficos: (opcionales)
Estado civil Ocupación Religión Si el pte viene por voluntad propia. Si es referido

• Se obtiene un retrato en miniatura de las
características potencialmente importantes que pueden afectar al diagnostico, al pronostico, al Tx y al grado de colaboración.

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Contenido del informe
• Métodos deevaluación:
– Entrevista inicial con Historial Psicosocial – Observaciones Clínicas – Pruebas administradas

Contenido del informe
• Queja principal:
– El pte formula con sus propias palabras el motivo principal de la consulta. – ¿Qué lo trae a buscar ayuda? – Se puede utilizar el M.C. • M.C. “me siento deprimido” “todo me sale mal y no
puedo seguir viviendo así”.

Contenido del informe
•Historia de la enfermedad actual:
– Proporcionar una imagen completa y cronológica de los acontecimientos que han conducido al momento actual en la vida del paciente. – Es la más útil para poder establecer un diagnostico. – Se deben determinar y resumir la evolución de los síntomas del pte, organizándolos de modo sistemático. – Se deben observar la existencia de ganancias secundarias.Contenido del informe
• Cont. Historia de la enfermedad actual:
– ¿Cómo empezó todo? – ¿Cuál fue la primera manifestación de la enfermedad y cuales fueron los factores inmediatos de precipitación? – ¿Por qué buscar ayuda ahora? – ¿De qué manera ha afectado la enfermedad del pte a sus actividades cotidianas? – ¿Cómo trata el pte de controlar sus síntomas?

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Contenido del informe
•Enfermedades anteriores:
– Se describen los episodios de enfermedades anteriores. – Físicos y psiquiátricos. – Tipo de tratamiento. – Duración de las enfermedades. – Hospitalizaciones. – Grado de cumplimiento terapéutico. – Historial medico y psiquiátrico familiar.

Contenido del informe
• Historial personal:
• Periodo de desarrollo • Infancia tardía • Vida adulta – Historia prenatal yperinatal: • Situación familiar en la que nació el pte. • Fue deseado o no • ¿hubo problemas en el embarazo o el parto? • ¿hubo alguna prueba de lesiones o defectos del
nacimiento?

• ¿Cómo era el estado emocional y físico de la
madre cuando nació el pte.?

Contenido del informe
• Cont. Historial personal:
– La primera infancia (nacimiento – 3 años): • Interacción madre e hijo durante los hitosde desarrollo.
– Desarrollo temprano. – Entrenamiento higiénico.

Contenido del informe
• Cont. Historial personal:
– Infancia media (3 a 11 años) • Identificación de sexos • Castigos habituales en casa y otros lugares. • Primeras experiencias escolares • Primeras amistades y relaciones interpersonales. • Numero y grado de intimidad de los amigos. • Reacción ante las normas sociales •Problemas de aprendizaje

• Trastornos precoces del sueño y síntomas de necesidades no
atendidas.
– Hábitos de alimentación. – Fantasías o sueños primeros o recurrentes.

• Cuidadores primarios. • Relación con padre y hermanos. • La personalidad emergente del pte. • Juegos o intereses favoritos.

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Contenido del informe
• Cont. Historial personal:
– Infancia tardía...