Analisis

ANAMNESIS, ANTECEDENTES
y
RESUMEN DEL COMPORTAMIENTO ACTUAL
CUESTIONARIO PARA LOS PADRES
Toda información proporcionada se considerará confidencial. Este cuestionario no se guardará
junto con el expediente escolar de su hijo(a). (Si necesita más espacio para escribir, use el dorso de la hoja).
Nombre del niño(de la niña):
Domicilio:
Número de teléfono:
Escuela:
Nombre de la persona quecompleta el formulario:
Vínculo con el niño/la niña:
Lengua natal:
I. ANTECEDENTES FAMILIARES DEL NIÑO/DE LA NIÑA
Fecha de nacimiento:
N.º seguro social del niño/de la niña:
Fecha:
Otros idiomas:
Recuerde incluir: alergias, diabetes, epilepsia, problemas de audición, defectos congénitos, retrasos en el
desarrollo, problemas en la vista, enfermedades mentales.
NOMBRE
Madre biológica:Padre biológico:
Hermanos:
EDAD PROBLEMAS DE SALUD/APRENDIZAJE ¿VIVE CON EL
NIÑO/LA NIÑA?
Familia ampliada: indique si los antecedentes de la familia ampliada incluyen problemas de aprendizaje o
problemas similares a los de su hijo(a).
Vínculo con el niño/la niña: ___________________________________________________________
II. PROVEEDORES DE ATENCIÓN ACTUALES
Nombre del médico del niño/de laniña:
Domicilio del médico:
Cantidad de consultas realizadas el año pasado:
Nombre del dentista del niño/de la niña:
Domicilio del dentista:
Indique si se le han hecho exámenes de...
Audición
Resultados:
Vista
Resultados:
Logopedia (habla/lenguaje)
Resultados:
Última consulta:
Número de teléfono:
Último examen físico:
Última consulta:
Número de teléfono:
No Sí ¿Quién estuvo acargo?
No Sí ¿Quién estuvo a
cargo?
No Sí ¿Quién estuvo a
cargo?
Indique si el niño/la niña es cliente de las siguientes agencias. (indique el asistente social)
CCS:
Easter Seals:
Centro Regional San Andreas:
Fecha de la última evaluación terapéutica
en CSS:
Otro:
Indique los servicios de atención médica que recibe el niño en la actualidad. (Especifique la cantidad de veces por
semana)Asistencia psicológica
Logopedia (habla/ lenguaje)
Fisioterapia
Terapia ocupacional
Otros servicios:
No
No
No
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Consejero:
Terapeuta:
Terapeuta:
Terapeuta:
Proveedor:
Otros exámenes, evaluaciones o médicos del niño/de la niña (indique el nombre y la especialidad):
III. ANTECEDENTES DEL EMBARAZO Y DEL PARTO
Embarazo: Indique si el parto fue... ___ a término___ prematuro ___ postérmino
Duración del embarazo (en meses): ______ Mes en que se iniciaron los cuidados prenatales: __________
Complicaciones (marque y describa): ___ Enfermedad
Describa la complicación y
el momento en que se sufrió:
___ Accidentes ___ Heridas ___ Cirugía/tipo
Medicinas tomadas por la madre durante el embarazo (especifique los medicamentos y los motivos de su
consumo):¿La madre fumó cigarrillos? ___ No
¿La madre consumió alcohol?
¿La madre consumió drogas?
___ No
___ No
___ Sí
___ Sí
___ Sí
Cantidad _______________________________
Cantidad _______________________________
Indique la clase de droga __________________
Si la respuesta es afirmativa, indique en qué momento del embarazo
Otra información relevante, como la nutrición y la dieta:___________________________
________________________________________
Trabajo de parto
¿El período de dilatación fue normal? ________
Describa las complicaciones sufridas en este período:
¿Cuánto duró el período de d il a t a c i ó n ? _ _____________
___________________________________________
Parto
Clase de parto ___ Vaginal
___ Con fórceps
___ Saludable
___ Cesárea
___ De cabeza
___ Conventosa obstétrica
___ De nalgas
Describa el estado del
(de la) recién nacido(a):
___ Necesitó oxígeno
___ Necesitó incubadora ___Lloró espontáneamente ___ Azul
___ Con ictericia ___ Con el cordón alrededor
del cuello
___ Otro: ________________
Otras complicaciones durante o después del parto (describa): __________________________________
Peso al nacer: ______ Longitud: _______ ¿El bebé...