ANAMNESIS DEL ADULTO

ANAMNESIS DE ADULTO

*Toda la información recabada en este cuestionario es confidencial y únicamente para uso terapéutico.
1. Datos Generales: Fecha: _____________________
Nombre:________________________________________________________________________
Dirección:_______________________________________________________________________
Números deteléfono:______________________________________________________________
Edad: _____________________Fecha de nacimiento:_____________________________________ Ocupación___________________________ Religión:____________________________________
Escolaridad: ______________________________________________________________________
¿Quién lo refirió?__________________________________________________________________
¿Con quién vive en estemomento? (grafique)







Estado civil: (Haga un círculo alrededor de la respuesta Correcta.)
Soltero - Comprometido - Casado - Casado por segunda vez. - Separado - Divorciado - Viudo

2.Datos clínicos:
a) Motivo de consulta:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b) Desencadenante del problemaactual: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
c) Personalidad premorbida: _________________________________________________________________________________________________________________________________________
d) En la siguiente escala evalúe la gravedad de su(s) problema(s):
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