ANAMNESIS NIÑOS

HISTORIA CLINICA DEL NIÑO
I. MOTIVO DE CONSULTA
( ) Conducta ( ) Rendimiento ( ) Lenguaje ( ) Emociones ( ) Otros_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

II. FILIACION
Nombres yApellidos______________________________________ Edad_____ Sexo M F Ord Crono: ________________
Lugar y Fecha de Nac.______________________________Domicilio____________________________________________

III. DATOS FAMILIARESNOMBRE Y APELLIDOS
EDAD
OCUPACION
PROFESION
LUGAR DE TARBAJO
HORAS DE TRABAJO
PADRE







MADRE







TUTOR






Antecedentes Familiares
Enfermedad Mental ( )Epilepsia ( ) Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Retardo mental ( ) Otros
Dificultades de lenguaje ( ) Escritura ( ) Lectura ( ) Personas Zurdas ( ) Torpeza Motora ( )
Grupofamiliar Hermanos ( ) Abuelos ( ) Tíos ( ) Empleadas ( ) Otros ( )

IV. GESTACION
Fue Normal ( ) Si ( ) No
Patologías ( ) Amenaza de aborto ( ) Hemorragias ( )Accidentes ( ) Trastorno tiroideo
( ) Hipo o Hipertensión ( ) Anemia ( ) Trastornos cardiacos ( ) Rubeola
( ) Edemas ( ) Hospitalizaciones ( ) Otros ( ) Ninguno
Edadde Padre____________ Madre___________
Concepción dentro del matrimonio ( ) Si ( ) No
Concepción Programada ( ) Si ( ) No
Embarazo deseado ( ) Si ( ) No
Intento deaborto ( ) Si ( ) No
Estado emocional de la madre durante el embarazo
( ) Feliz ( ) Infeliz ( ) Problemas de pareja ( ) Deprimida ( ) Problemas Familiares
( ) Problemaseconómicos ( ) Infeliz ( ) Otros
Medicación durante el embarazo ( ) Si ( ) No
Recetada ( ) Si ( ) No
Trabajo durante la gestación ( ) Si ( ) No
Cuantos...