anatomia

Ulceras
Es un término usado para referirse a un grupo de trastornos úlcera- tivos del tracto gastrointestinal superior, afectando principalmente a la porción proximal del duodeno y estómago. Muy frecuentemente el agente causal es Helicobacter pylori. Aunque el conocimiento de la etio- patogenia es incompleto, se acepta que es el resultado de un disbalance entre los factores agresores ydefensores de la mucosa gástrica. A diferencia de las erosiones gástricas, está bien delimitada y es profunda, llegando en ocasiones hasta la capa muscular. Histoló- gicamente es una zona de necrosis eosinofílica que asienta sobre
tejido de granulación con células inflamatorias crónicas y rodeado por cierto grado de fibrosis. Se habla de úlcera refractaria en la duodenal que no ha cica- trizado en 8semanas o la gástrica que no lo ha hecho en 12 de tratamiento médico correcto. Suponen un 5-10% de las úlceras pépticas, en franco descenso. El diagnóstico siempre es endoscó- pico. Existen una serie de factores que contribuyen a la refracta- riedad de la úlcera, como son: mal cumplimiento del tratamiento; consumo continuado de AINEs; tabaco; estados de hipersecreción gástrica; diagnóstico incorrectopor tratarse de un tumor o una causa infrecuente de úlceración (Crohn, amiloidosis, sarcoidosis, etc.). Aunque no está claro su papel en este problema, la mayoría de los pacientes con úlcera refractaria están infectados por H. pylori (MIR 00-01, 4). Si ha habido algún tipo de respuesta favorable, se debe pro- rrogar el tratamiento con omeprazol o lansoprazol. Ante el fracaso terapéutico quedaríacomo alternativa la cirugía.
COMPLICACIONES DE LA ÚLCERA PÉPTICA. HEMORRAGIA. Se observa en un 20-25% de las úlceras pépticas. La úlcera duodenal es la causa más frecuente de hemorragia digestiva alta (general- mente en cara posterior). Las úlceras gástricas sangran con más frecuencia que las duodenales (aunque al ser menos prevalentes, son causa de HDA con menor frecuencia; esto explica laaparente contradicción entre las dos frases precedentes). Además, la hemo- rragia gástrica tiene mayor mortalidad. Esto último se debe a su menor tendencia a cesar el sangrado espontáneamente y a que ocurren en personas de más edad.
Es más frecuente que sangren úlceras de pacientes de más de 50 años. El sangrado suele ser indoloro. El diagnóstico es endoscópico. La primera medida ante un sangradodigestivo es la estabilización hemodinámica del paciente (MIR 96-97F, 4). El 80% de los pacientes ingresados por una hemorragia de una úlcera duodenal dejan de sangrar espontáneamente en las 8 primeras horas desde su ingreso. Si hay que utilizar tratamiento erradicador, se inicia coincidiendo con la introducción de la alimentación oral. Las indicaciones quirúrgicas se resumen en la tabla 13. El ob-jetivo de la cirugía en la hemorragia digestiva por úlcera péptica es detener la hemorragia, sin añadir gestos para tratar la enfermedad ulcerosa, lo cual se hará ulteriormente con farmacoterapia.
Tabla 13. Indicaciones de cirugía en la HDA por UGD. • Fracaso del control endoscópico de la hemorragia. • Repercusión hemodinámica grave que no se controla con- servadoramente. • Necesidad de más de 6concentrados de hematíes en 24 horas. • A partir de la 3ª recidiva hemorrágica.
En ocasiones, la hemostasia se logra con un punto sobre el ni- cho ulceroso o con la ligadura de un vaso (arteria pilórica o arteria gastroduodenal), sobre todo en la úlcera duodenal, mientras que en el sangrado de origen gástrico es más frecuente la necesidad de resecciones (antrectomía o hemigastrectomíahabitualmente; gastrectomía subtotal excepcionalmente).
PERFORACIÓN. Se observa en el 5-10% de los pacientes. Se perforan con más frecuencia las úlceras de la pared anterior del duodeno, pero la perforación de una úlcera gástrica tiene mayor mortalidad.
Figura 19. Perforación pilórica: se observa neumoperitoneo bajo hemidiafragma derecho.
Se produce un dolor epigástrico súbito, intenso, que se extiende a...