Anexo 18 Informe De Investigaci N De Accidente

Contratista:
Subcontratista:
Tipo y clasificación del evento: ( ) Accidente no incapacitante ( ) Accidente con incapacidad tem.
( ) Accidente Incapacitante Permanente oMuerte

Nombre del trabajador involucrado:
IMSS:
Sexo: ( ) Masc. ( ) Fem.
Edad:
Estado civil:
Cargo/función:
Área/sector:
Fecha de admisión:
Tiempo en el cargo/función:
Nombre del jefe/ encargado:

Descripción / caracterización de la ocurrencia:


Fecha de la ocurrencia:
Hora:
Día de la semana:
Fecha de comunicación de la ocurrencia:
Hora de comunicación de la ocurrencia:Lugar:
¿Qué ocurrió?





Acciones inmediatas
¿Fueron necesarias acciones inmediatas de corrección / mitigación? ( ) no ( ) si
¿Cuáles?




Datos complementarios para análisis
Recolecciónde hechos / registros fotográficos, declaraciones; etc.







Proceso / actividades
Proceso / actividades:
Etapa de actividades al momento del evento:




Objeto o equipo involucrado:
Responsable delas actividades a la hora de la ocurrencia:


Evento recurrente en el proceso / actividades: ( ) sí( ) no

Descripción obligatoria del plan de acción







Proceso de investigación
Equipo de investigación
Tipo de accidente:
Naturaleza de la lesión:
Agente que ocasionó elaccidente:
Tipo de accidente:
Daño ambiental: n/a
Tipo y cantidad de material perdido: n/a

Valoración Medica
Previsión de alejamiento en días – si fuera aplicable:
¿Hospitalizado?
( ) sí () no
Tipo de lesión:
localización de la lesión - parte(s) del cuerpo involucrada (s)¿Existe un nexo entre causa y efecto?

( ) sí ( ) no
Médico ocupacional:



¿la persona que sufrió...