anexo

ANEXO D
Formato para la Afiliación a la Red de Estancias Infantiles

Programa de Estancias Infantiles para Apoyar a Madres Trabajadoras

Fecha de elaboración:_____/_______/2013

Fecha de recepción en la Sedesol: ________/_________/2013 (para uso de quien recibe)

I.- DATOS GENERALES DE LA PERSONA SOLICITANTE PARA LA AFILIACIÓN A LA RED
Nombre de la Persona que fungirá comoResponsable de la Estancia Infantil:

|________________________________||__________________________________||____________________________________________|
Primer apellido
Segundo apellido
Nombre(s)

Domicilio particular:

|________________________________||__________________________________||____________________________________________|
Entidad

Municipio o Delegación

Localidad|____________________________________________________||_______||______||________||________| Código Postal |____________|
Tipo de vialidad (Calle, andador, callejón, etc.) y nombre

Manzana

Lote

Núm. Exterior

Núm. Interior

Entre la calle |_____________________________________________| y la calle |_______________________________________________|

La calle de atrás es|_________________________________|

|____________________________________________________________|
Tipo de asentamiento (Colonia, fraccionamiento, ejido, etc.) y nombre

Referencias |_______________________________________________________________________________________________________|

RFC |_______________________________________| Teléfono |_________________________| Celular|____________________________|

Correo Electrónico |________________________________________________| CURP|____________________________________________|

En lo relativo a Organización y Representante Legal, únicamente se llena si se trata de Personas Morales

Nombre de la Organización:
|_________________________________________________________________________________________________________________|Domicilio de la Organización:
|_________________________________________________________________________________________________________________|
Teléfono |_________________________| Correo Electrónico |___________________________| RFC |_______________________________|
Nombre del Representante Legal:|________________________________||________________________________||_______________________________________________|
Primer apellido
Segundo apellido
Nombre(s)
Domicilio del Representante Legal:

|__________________________________________||_______||____________________________||_________________________________|
Calle

Número

Ciudad

Entidad

Teléfono: |____________________________________________| RFC: |_____________________________________________________|“Este Programa es público, ajeno a cualquier partido político. Queda prohibido el uso para fines distintos al desarrollo social”.
Este formato es de libre reproducción

II.- DATOS DEL INMUEBLE PROPUESTO PARA OPERAR COMO ESTANCIA INFANTIL
Lugar donde se encuentra o encontrará la Estancia Infantil:|________________________________||__________________________________||______________________________________________|
Entidad

Municipio o Delegación

Localidad

|_______________________________________________________________________________| |_______||______||________||_________|
Tipo de vialidad (Calle, andador, callejón, etc.) y nombre

Manzana

Lote

Núm. Exterior

Núm. Interior

Código Postal |________________| Entre la calle|_________________________________________________________________________|
y la calle |_______________________________________________| La calle de atrás es |________________________________________|

|___________________________________________________________________| Teléfono |____________________________________|
Tipo de asentamiento (Colonia, fraccionamiento, ejido, etc.) y nombre
Referencias...