anexo







ANEXO I Solicitud de subvención


Proyectos de
Cooperación INTERNACIONAL al Desarrollo
CONVOCATORIA ABIERTA

REGISTRO DE ENTRADA

1. Información General


Datos de la entidad solicitante
Denominación
Fundación CI-ATABEY
Siglas (si las tuviere)
CI-ATABEY

Domicilio a efectos de notificaciones
Ave. Cesar Nicolás Penson No. 73, Gazcue. Santo Domingo, RepúblicaDominicana

C.P.
Localidad
Provincia

Teléfono
809.221.5566
Fax
809.689.6118
E-Mail a efectos de notificaciones>
centroatabey@gmail.com

Web
Centroatabey.org
CIF
430-07117-1
Nª Registro ONGDS de Extremadura


Naturaleza jurídica
Asociación
Fundación
Entidad Religiosa



Fecha de constitución 22 de abril 2008

Representante Legal
José Domingo ContrerasGuerrero
NIF

Cargo
Presidente
001-0413105-7

Responsable del Proyecto (si la entidad tiene sede o delegación en Extremadura, indicar el responsable del proyecto en Extremadura).
Mónica Vargas Infante

Cargo
Directora Ejecutiva
Teléfono
829.546.8351
Email
Monicavargas27@gmail.com


Datos de la contraparte local
Denominación


Siglas (si las tuviere)


DomicilioLocalidad

Provincia

Departamento, o similar

País

Teléfono

Fax
E-Mail

Web
Fecha de constitución

Naturaleza jurídica
Asociación
Fundación
Entidad Religiosa




Administración pública
Cooperativa
Otra (especificar)





Representante Legal

Cargo

Responsable del Proyecto
Cargo
Experiencia

A. Declaración responsable
X Declaro que la entidad ala que represento no se encuentra incursa en ninguna de las circunstancias recogidas en los apartados 2 y 3 del artículo 12 de la Ley 6/2011, de 23 de marzo, de subvenciones de la Comunidad Autónoma de Extremadura que impiden obtener la condición de beneficiario.

B. Certificados de estar al corriente en las obligaciones tributarias y con la seguridad social
La presentación de la solicitud porla entidad interesada conllevará la autorización al órgano gestor para recabar los certificados o información a emitir por la Agencia Estatal de la Administración Tributaria y por la Tesorería General de la Seguridad Social y la Consejería competente en materia de Hacienda de la Junta de Extremadura. No obstante, el solicitante podrá denegar expresamente el consentimiento y presentar, entonces,la certificación correspondiente.

No autorizo al órgano gestor para recabar de oficio el certificado acreditativo del cumplimiento de las obligaciones frente a:

Hacienda Estatal por lo que aporto junto a la solicitud certificación administrativa en soporte papel expedida por el organismo correspondiente.
Seguridad Social por lo que aporto junto a la solicitud certificación administrativaen soporte papel expedida por el organismo correspondiente.
Hacienda Pública Autonómica por lo que aporto junto a la solicitud certificación administrativa en soporte papel expedida por el organismo correspondiente.

(En caso de marcar alguna de las casillas anteriores, se deberán aportar dichos certificados)


C. Documentación que se presenta por la entidad solicitante

Certificadoexpedido por la Presidencia de la AEXCID, por el que se haga constar la participación de la Junta de Extremadura.
X

Declaración del responsable o corresponsable del proyecto adscrito a la sede de Extremadura que acredite dicha función.
X

Acuerdo escrito con la contraparte.


a) Curriculum del responsable del proyecto de la entidad solicitante.
X

b) - Las entidades con CIF, NIF o NIEdeberán aportar modelo para Altas de Terceros, debidamente cumplimentado, en el que se hará constar expresamente el número de cuenta bancaria abierta exclusivamente para el proyecto.
- El resto de entidades deberán aportar los datos de la cuenta corriente, abierta exclusivamente para el proyecto, y de la entidad financiera en la que se efectuaría el pago de la subvención.
X


SE APORTA
no...