Anexos

ORIGINALES

El análisis modal de fallos y efectos (AMFE) ayuda a aumentar la seguridad en radioterapia
Rajaram Govindarajana, Jaime Molerob, Victoria Tusetb, Antonio Arellanob, Rosa Ballesterb, Juan Cardenalc, Mónica Carob, Jacinto Fernándezb, Josep Jovéb, Ernest Luguerab, Alejandro Melerob, María del Mar Puertasd, Rosa Salb, José Luis Sáncheze, Àngel Vidale y Evarist Feliue a Calidad PlusRoja, S.L. Barcelona. España. b Servicio de Oncología Radioterápica. Institut Català d’Oncologia (ICO). Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España. c Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. Cantabria. España. d Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Clínico. Zaragoza. España. e Dirección del Institut Català d’Oncologia(ICO). Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España.
Correspondencia: Dr. R. Govindarajan. Menta, 60. 08460 Santa María de Palautordera. Barcelona. España. Correo electrónico: raj@calidadplusroja.com

Resumen
Objetivos: A raíz de una incidencia de sobredosis detectada en el servicio de radioterapia, se puso en marcha un proyecto de análisis y eliminación de riesgos para aumentar laseguridad de los pacientes. Material y método: Se aplicó el análisis modal de fallos y efectos (AMFE), un instrumento analítico aplicado en varios hospitales de Estados Unidos. Como exige la metodología, se cuantificaron los riesgos de cada modo de fallo en una escala de 1:1.000 utilizando el índice NPR (número de priorización del riesgo). En una primera fase de mejora, se definió el nivel deactuación como NPR > 100. Se detectaron varios riesgos en los protocolos actuales y se eliminaron todos ellos mediante redefinición de circuitos, controles y verificaciones adicionales, listas de comprobación y auditorias internas, entre otros. Posteriormente, se introdujo un sistema de gestión de la calidad según ISO9001, se definió una serie de indicadores y la dirección se implicó realizandorevisiones mensuales de los resultados. Resultados: Se implantaron 100 acciones de mejora. El índice de riesgo calculado después de haber tomado las acciones bajó significativamente y aumentó la seguridad. Las mejoras realizadas aseguran el mantenimiento del grado de seguridad logrado. Conclusiones: La experiencia muestra que se puede identificar objetivamente los riesgos de cada paso que damos ydestinar los escasos recursos de que disponemos a los procesos o actividades donde el riesgo es mayor, mediante mejoras metodológicas de nuestros protocolos de trabajo. Palabras clave: AMFE. Seguridad. Radioterapia. Calidad. Error humano.

Abstract
Objectives: As a result of an adverse event detected at the Radiotherapy Treatment Unit, a safety improvement project was undertaken to analyze andeliminate risks and thus increase patient safety. Material and method: Failure Mode and Effects Analysis (FMEA), an analytical tool used in many US hospitals, was applied. As required by FMEA, risks of potential failure modes were quantified on a scale of 1 to 1000, using the Risk Priority Number (RPN). In the first improvement phase, an RPN value greater than 100 was considered to be the limit abovewhich corrective actions should be taken. Several potential failure modes were detected in existing treatment protocols and all the causes of potential failure modes were eliminated through corrective actions that included redefinition of treatment protocols, the creation of new records for existing controls and the addition of new controls, checklists, and internal audits, among other measures.Subsequently, a quality management system based on ISO9001 was introduced. Process indicators were defined to measure treatment quality, and the results were analyzed on a monthly basis with top management participation. Results: A total of 100 improvement actions were taken. The RPN values calculated after the implementation of the actions were significantly lower, increasing patient safety. The...