anomalia

SOLICITUD INDIVIDUAL DE MEDICAMENTO/ SERVICIO MEDICO/
PRESTACIÓN DE SALUD NO INCLUIDA EN EL P.O.S.
En cumplimiento Resolución 3099 de Agosto de 2008
Diligenciamiento en letra clara y legibleFECHA DILIGENCIAMIENTO DIA

MES

No. Rad.

ESPACIO PARA SELLO
DE RADICACION

AÑO

I. DATOS DEL USUARIO
Nombres y Apellidos
Tipo identificación

Edad
C.C.

C.E.

T.I.

R.C.

PADirección

ASI

MSI

No. Documento

Tel. Fijo

Tel. Cel.

Municipio

Departamento

II. DIAGNÓSTICO

Código C.I.E. 10

Dx PRINCIPAL
Dx SECUNDARIO
III. SI EL SERVICIO MEDICO Y/OPRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD ES UNICO PERO DEBE SER REPETIDO, DETERMINAR:
OBJETIVO DEL SERVICIO SOLICITADO
IDENTIFICAR MOTIVO: Porque se requiere nueva evaluación
Promoción

PrevenciónTratamiento

Dx

Complicación

Rehabilitación

Recurrencia de la afección

Presunta mala praxis

IV. MEDICAMENTO / SERVICIO MEDICO / PRESTACION DE SALUD NO INCLUIDA EN EL P.O.S. SOLICITADOForma de Presentación y/o
Concentración

Nombre Medicamento (genérico) / Servicio

Dosis y/o Frecuencia de Uso

No. Días
Tratamiento

GRUPO TERAPÉUTICO:
V. MEDICAMENTOS / SERVICIO MEDICO /PRESTACIÓN DE SALUD DE IGUAL GRUPO TERAPEUTICO QUE SE REEMPLAZA O SUSTITUYE Y QUE
SE ENCUENTRA EN EL POS
Equivalente del
Forma de Presentación y/o
Dosis y/o
No. Días
Nombre Medicamento (genérico) /Servicio
Medicamento y/o
Concentración
Frecuencia de Uso
Tratamiento
Servicio solicitado

VI. NOMBRE OTRAS ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO PARA ESTE CASO (POS O NO POS)

VII. EXISTE RIESGOINMINENTE?
SI

NO

Cuál?

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

X. DOCUMENTOS A ANEXAR (Espacio EPS)
Resumen completo de Atención, Historia Clinica y/o Epicrisis con máximo 20 días de vigencia(Fotocopia)
Copia de la Orden del Procedimiento, Suministro y/o Fórmula Medica actualizada con la regulación establecida
en el Decreto 2200 de 2005
Tener en cuenta que las fechas de expedición de estos...