Anoplastia

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MALFORMACIONES ANORRECTALES Autor : Dr. Fernando L. Heinen Jefe del Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Alemán (Deutsches Hospital) Larrea 1381 PB, 1117 Buenos Aires , Argentina , fheinen@hospitalaleman.com INDICE Introducción Conceptos Embriológicos Clasificación de las MAR Malformaciones asociadas Semiología Perineal Neonatal y Táctica inicial La colostomía en las MAR EstudioRadiológico Cirugía Reconstructiva por el abordaje Sagital Posterior Factores Pronósticos y Criterios de Evaluación INTRODUCCIÓN Las malformaciones anorrectales (MAR) o “ano imperforado”, ocurren en 1/5.000 nacidos vivos. Nos referiremos a las MAR más frecuentes en varones y niñas, señalando el espectro de presentación, cómo se reconoce cada variedad y la táctica terapéutica adecuada. El objetivo de lacirugía es reconstruir la anatomía normal y posibilitar el control defecatorio. La incontinencia es una discapacidad grave que deteriora la calidad de vida (1)(2)(3). CONCEPTOS EMBRIOLÓGICOS El término “ano imperforado” abarca un espectro de MAR de variada complejidad. Son anomalías en la separación de la cloaca, ocurridas en el embrión entre la 4° y 8° semana. El intestino terminal, que forma elrecto y el ano, se separa del seno urogenital que da origen al cuello vesical, la uretra y en la niña también al tercio distal de la vagina. El recto interrumpe su formación en un nivel pélvico alto y puede formar una fístula con el cuello vesical o la uretra en el varón o con la vagina o el seno urogenital en la niña. Ocasionalmente el recto puede permanecer ciego y sin fístula. La anomalía puedeafectar sólo el recto terminal, que llega a la piel perineal o al vestíbulo vaginal por una fístula cutánea o vestibular, respectivamente. La Atresia Rectal es rara y no se origina por una anormal división del intestino embrionario, sino que el componente ectodérmico del tercio distal del canal anal, no se une en la línea pectínea con el componente mesodérmico y la luz rectal se interrumpe.CLASIFICACION de las MAR

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Hasta la década de los´80, las clasificaciones fueron complejas y confusas (1). Se dividía a las MAR en “Altas, Intermedias y Bajas”, según la altura del recto. A las Altas se las denominaba de nivel "supraelevador" y a las bajas "transelevador", según la posición del recto por encima o por debajo de la inserción pelviana del músculo elevador del ano, que coincide con lalínea pubo-coccígea trazada en la radiografía de pelvis en perfil. En las MAR “Intermedias”, el recto se encuentra a más de 2 cm. de la piel del periné, aproximadamente a nivel del isquión, cuyo punto “I” de osificación es visible en las radiografías. Esta clasificación era inespecífica y agrupaba pacientes con MAR de diferente pronóstico. Desde 1984 se utiliza una clasificación descriptiva de lasMAR frecuentes, loque permitió difundir tácticas y comparar resultados (Tabla 1) (1). Las MAR complejas se describen individualmente sin agruparlas. CLASIFICACIÓN (ver Tabla1 y Figura 1) En el Varón En las MAR "altas", el recto termina por encima de la línea pubococcígea y se conecta por una Fístula Vesical con el área del trígono y raramente con el techo de la vejiga. Cuando el recto está cercaa la línea pubococcígea, forma una Fístula Uretral Prostática y cuando la supera, establece una Fístula Uretral Bulbar. En las MAR "bajas”, el recto se abre en el rafe medio perineal delante del sitio teórico del ano, por una Fístula Cutánea. En la Niña El recto ubicado alto en la pelvis puede comunicarse con el fondo vaginal o con la vagina distal, por encima del himen (Fístula Vaginal alta ybaja). Ambas son MAR muy raras. Si supera la línea pubococcígea, comunica con el vestíbulo vaginal debajo del himen por una Fístula Vestibular, que es la MAR femenina más frecuente. Si el recto se comunica con el rafe medio de la piel perineal, se denomina ano imperforado y Fístula Cutánea. Persistencia de la Cloaca Es un grupo frecuente de MAR femeninas, con un amplio espectro de complejidad (4)....