Ansi z-16

TEORIA DE LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES Y SEGURIDAD DE SISTEMAS

Ing. Jorge Mangosio

INDICE

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Introducción Definiciones de accidente Análisis de accidentes Sistemas ergonómicos. Sistemas socio técnicos. El error humano y las fallas humanas. Riesgo, Percepción del riesgo y la Teoría de la Homeostasis del Riesgo Metodologías de investigación de accidentesAnálisis de los datos mediante la ergonomía de sistemas

10. Análisis de datos mediante SST. Precursores 11. Seguridad de Sistemas 12. Confiabilidad 13. Análisis de Seguridad de Sistemas

1. Introducción
El estudio de los accidentes está tradicionalmente ligado al estudio del error humano. En los años 70 hubo incluso autores que quitaron entidad científica a la seguridad, basando todo en el errorhumano. En efecto Singleton (1) escribe "Por esto es dificultoso considerar seguridad y accidentes como legítimos objetivos de un estudio científico. Los problemas de seguridad tienen aspectos legales, económicos y éticos así como importantes aspectos técnicos específicos Superficialmente al menos esto deja un pequeño espacio para un especialista en factores humanos. No obstante, detrás de cadaproblema de seguridad y cada accidente hay problema de gente que hace errores. Así, si hay una ciencia general de apoyo para el trabajo de seguridad es el estudio del error humano.” Esta posición consistente en no considerar como legitimo objeto de estudio los accidentes y la seguridad, deriva, del hecho de que el accidente, que es un hecho concreto, visible, comprobable, es fundamentalmente, algomal hecho. Es por lo tanto un objeto científico indigno. Si se lee a de Bourdieu (2), este estudioso opina que “El investigador participa siempre de la importancia y del valor que es comúnmente atribuido a su objeto”. Asimismo, esta tendencia al estudio del error humano, en detrimento de todo el sistema y a evitar estudiar lo que son esenciales limitaciones de la persona humana, continúaactualmente. Existe la idea de que todo accidente debe rastrease hasta encontrar un error humano, aunque sea en otro nivel como en la organización o en los aparatos o equipos usados. Por ejemplo, si un accidente fue posible relacionarlo con la organización, habrá algún culpable, y así no se responsabilizará a la organización misma, a sus fines y sus objetivos. Por ejemplo. En una institución militar queutiliza el reclutamiento, se culpara al recluta, al suboficial o al oficial y no a la institución, que puede usar otra forma de organización: por ejemplo, utilizando personal profesional más capacitado. En una empresa, siempre se responsabilizará a las personas pero no al equipamiento o la organización del trabajo. El concepto de sistema socio técnico fue introducido primariamente por Trist (3) yutilizado a posteriori por los estudiosos de la organización (4). Corresponde a Leplat (5,7) y a Faverge (6) el mérito de utilizar el concepto de sistema socio técnico y considerar el accidente como disfuncionamiento del sistema Es decir, el accidente era una falencia de la empresa o la institución. Pero fundamentalmente, en esos años el concepto de sistema era trabajado a nivel hombre máquina.Continuando en esta línea en 1982 Perrow presentó un libro en el que se describen los accidentes como un producto o salida normal de la Organización (8) y como reacción en 1989 surge la teoría de la Confiabilidad Total de la Organización(9),

encabezada por Marlene Roberts, que indica que una organización con adecuados controles puede ser totalmente confiable. Ambas teorías son mutuamenteexcluyentes. En cuanto a los accidentes originados en el error humano, los autores más importantes son Rassmussen en 1981 (10), que establece tres niveles de conducta: las basadas en habilidades, las basadas en reglas y las basadas en el conocimiento, y los nuevos aportes de Reason en 1990 (11) , en su libro Human Error, en el que distingue entre deslices, lapsus y equivocaciones.

Referencias 1....