anticoagulacion en ictus

Anticoagulación

Anticoagulación
en enfermedad
cerebrovascular
Mario Muñoz Collazos, MD.

Introducción
Las enfermedades cerebrovasculares son entidades de alta prevalencia y sumamente
costosas para el Sistema Nacional de Salud. Su importancia, desde esta perspectiva,
crecerá aún más dado que se espera un incremento en el número de enfermos cerebrovasculares en el inmediato futuro,derivado de los profundos cambios que ha experimentado
la sociedad colombiana en los últimos lustros: un cambio en el perfil de mortalidad con
menos decesos por enfermedades infecciosas o prevenibles mediante vacunas, una disminución de la fecundidad y un aumento en la esperanza de vida urbana (Tabla 1). En
consecuencia, se piensa que en Colombia en los próximos años las enfermedadescardiocerebrovasculares causarán tres veces más muertes e incapacidades que las enfermedades
infecto-contagiosas. Las medidas encaminadas a disminuir, tanto la mortalidad como la
morbilidad agudas por enfermedad cerebrovascular, al igual que las medidas de prevención secundaria, tienen por estas razones un carácter prioritario, tanto para los médicos
como para las autoridades en salud y la comunidad engeneral.
De otra parte, quizá ninguna otra categoría de fármacos haya sido tan popular como
los anticoagulantes en el manejo agudo del infarto cerebral. La argumentación respecto
de su utilidad, se ha basado en la idea de prevenir el deterioro neurológico mediante el
control de la propagación del fenómeno trombótico manteniendo la circulación colateral, o bien en evitar la recurrencia temprana deisquemia, especialmente en cardioembolia
y en enfermedad aterotrombótica de grandes arterias atribuída al mecanismo de embolia
arterio-arterial. Sin embargo, pocos aspectos del tratamiento de la isquemia cerebral son
tan controvertidos e inciertos. Una comparación de las dos últimas ediciones de las
guías de la Asociación Norteamericana de Accidente Cerebrovascular (American Stroke
Association)publicadas en 1996 y 2003 (1, 2), ilustra los cambios conceptuales
introducidos por cerca de diez ensayos clínicos controlados y aleatorizados que han
contribuído a mejorar el conocimiento en términos de riesgo-beneficio que se deriva del
uso de anticoagulantes en la etapa aguda de un infarto cerebral. A ese tópico se dedicará
la mayor parte de este capítulo usando las preguntas más comunesque se formula el
médico clínico ante el uso de anticoagulantes en el enfermo cerebrovascular agudo.

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Anticoagulación en enfermedad cerebrovascular

Tabla 1

ALGUNOS DATOS DEMOGRÁFICOS. COLOMBIA
1950-1960

2004

2020

Promedio de hijos por cada mujer

6,7

2,6

2,21

Defunciones de menores de 1 año
por 1.000 nacidos vivos

105

25,6

15

55,14

72,1775,56

45 millones

56.57 millones

13

9

Esperanza de vida al nacer
Población estimada
Número de habitantes de 15 a 64 años
de edad por cada anciano

En la segunda parte se discutirán los múltiples escenarios en los cuales la administración de agentes anticoagulantes (antitrombóticos) es irreemplazable en términos de prevención secundaria.

¿Reduce el uso de anticoagulantes
enel infarto cerebral agudo la
morbimortalidad?

Una tercera parte estará dedicada a condiciones especiales en las cuales los agentes anticoagulantes están
razonablemente justificados, como son los estados de
hipercoagulabilidad o la trombosis venosa cerebral.

Aunque recientes ensayos clínicos han sido diseñados con el propósito de contribuir a resolver este interrogante, la comparación ycombinación de resultados entre ellos es difícil debido a que utilizan escalas de desenlace disímiles y a que los momentos de evolución de la
enfermedad, en los cuales esas escalas fueron usadas,
también han sido diferentes.

Uso de anticoagulantes en la
etapa aguda del accidente
cerebrovascular
No sólo la posibilidad de promover menor mortalidad y
morbilidad debida a un accidente...