ANTICOAGULACION

ANTICOAGULACION
Autores: Juan Nicolás Rodríguez Rodríguez, Antonio Amian Martínez. Servicio de Hematología.

La anticoagulación se realiza mediante el uso de dos tipos de sustancias que no son excluyentes sino complementarias:

1.- HEPARINA:
Es la sustancia de elección cuando se requiere una anticoagulación rápida ya que su efecto es inmediato cuando se administra por vía i.v.. Laheparina que ejerce su efecto anticoagulante actuando como cofactor de la antitrombina III, lo que hace que ésta actúe de forma más efectiva sobre los factores de la coagulación trombina, X activado y IX activado, sobre todo el primero. Actualmente se dispone de dos tipos de heparina:
- Heparina sódica: Constituida por un grupo heterogéneo de moléculas respecto a su peso molecular, efectoanticoagulante y propiedades farmacológicas. Su administración es i.v., preferiblemente en perfusión contínua (aunque pueda utilizarse un bolo inicial). Su vida media es de aproximadamente 60 minutos, aunque esto depende de la dosis aplicada, resultando superior en casos de insuficiencia renal o hepática, trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar.
- Heparinas de bajo peso molecular (HBPM): Sonun grupo heterogéneo de moléculas, pero todas ellas con un peso molecular inferior a 6500D. A diferencia de la anterior su acción se ejerce preferentemente sobre el factor X activado, no precisan bolo, su vía de administración es s.c. y presentan una vida media más larga (hasta 6 veces más larga) lo que permite su administración en 1 ó 2 dosis al día.
El control de la actividad anticoagulantede la heparina sódica se realiza mediante el TTPA (tiempo de tromboplastina parcial activada). El objetivo es que la ratio del TTPA (tiempo del paciente/tiempo del control) esté entre 1,5-2,5, y lo ideal es que ese valor mínimo de 1,5 se alcance en las primeras 24 horas con objeto de evitar la recidiva del proceso que motivó la anticoagulación. El uso de HBPM ha permitido obviar la realizaciónde controles ya que no modifica el ratio del TTPA (TTPAr) y por tanto esta determinación no resultaría de utilidad. No obstante, se recomienda hacer algún control a modo de orientación en pacientes con insuficiencia renal o muy obesos porque en ellos sí podría detectarse alargamiento de la TTPAr lo que implicaría sobredosificación.
Existen muchas pautas de administración de heparina sódica,aunque sus diferencias reales suelen ser pocas, a continuación se exponen dos de ellas:
a) Basada en el peso corporal:
Dosis inicial: Bolo 80 U/Kg y seguir con 18 U/Kg/h.
1er Control: TTPAr<1,2 Bolo 80 U/Kg y aumentar 4 U/Kg/h.
TTPAr: 1,2-1,5 Bolo 40 U/Kg y aumentar 2 U/Kg/h.TTPAr: 1,5-2,3 No modificar
TTPAr: 2,3-3 Disminuir la infusión 2 U/Kg/h.
TTPA >3 Suspender la infusión 1 hora y luegoDisminuir la infusión 3 U/Kg/h.
b) Pauta empírica:
Bolo inicial: 5000 U.
Seguir luego con 25000 U/24 h (en 500 ml de salino al 5%), esto es aproximadamente 28 ml/h y 1000 U/h.
Modificación de dosis:
TTPAr
Modificación
>5
Reducir 500 U/h4,1-5
Reducir 300 U/h
3,1-4
Reducir 100 U/h
2,6-3
Reducir 50 U/h
1,5-2,5
No modificar
1,2-2,4
Aumentar 200 U/h
<1,2...