Antidiureticos

Los diuréticos se han utilizado en el tratamiento de la hipertensión arterial durante las últimas cuatro décadas. Reducen la presión arterial diastólica y sistólica en la mayoría de los enfermos hipertensos y son fármacos tan eficaces como la mayoría del resto de los antihipertensivos. Cuando se los administra en forma aislada o en combinación con otros agentes hipotensores, constituyen la basede la terapia antihipertensiva para la mayoría de los enfermos. Habitualmente se elige una tiazida, mientras que los diuréticos de asa se reservan para pacientes con insuficiencia renal o cardíaca y para sujetos con hipertensión resistente. Son fármacos prescritos en primera línea porque: 1) son eficaces, económicos y se asocian con pocos efectos adversos; 2) tienen efectos sinérgicos cuando se losusa combinados con otros agentes antihipertensivos; 3) contrarrestan la retención de agua y sal que a menudo ocurre con otras drogas, y 4) son útiles en individuos con insuficiencia cardíaca.
Clasificación y mecanismo de acción antihipertensiva
Se describen cuatro grupos principales de acción según su sitio primario dentro del túbulo renal, desde la porción proximal hasta el túbulo colector.Incluyen agentes que actúan sobre los túbulos proximales como los inhibidores de la anhidrasa carbónica con eficacia limitada, los diuréticos de asa, las tiazidas y drogas relacionadas, y los fármacos ahorradores de potasio.
Un hallazgo común de todos los diuréticos es su acción natriurética con lo cual se produce un descenso del sodio total del organismo. Los diuréticos más potentes (furosemida,bumetanida y ácido etacrínico) disminuyen la reabsorción de sodio en el asa ascendente de Henle al interferir con el sistema de cotransporte Na-K+-2Cl- localizado en la membrana apical del túbulo renal. Estos diuréticos actúan donde normalmente se produce una importante reabsorción de sodio. Los diuréticos de asa son eficaces incluso en pacientes con deterioro sustancial de la funcionalidad renal.Las tiazidas, metolazona e indapamida inhiben la reabsorción de sodio en la porción inicial del túbulo contorneado distal. Estos diuréticos inhiben el sistema de cotransporte Na+-Cl- apical, a cuyo nivel sólo se reabsorbe una pequeña fracción de sodio filtrado, fenómeno que explica la capacidad diurética limitada de este grupo de drogas. Más aun, el efecto diurético de las tiazidas y, en menormedida, de indapamida, se pierde cuando el índice de filtrado glomerular (IFG) disminuye por debajo de los 40 ml/min. En cambio, metolazona aún es eficaz cuando el IFG desciende a alrededor de 20 ml/min.
En el túbulo contorneado distal y en los túbulos colectores corticales, el sodio es transportado a nivel apical de la célula tubular a través de un canal de sodio, en el cual el sodio se intercambiacon potasio en la membrana basal como consecuencia de la actividad de la Na+-K+ ATPasa, cuya actividad se incrementa por acción de la aldosterona. Los diuréticos de asa, tiazidas y metolazona así como triamtireno, amilorida y espironolactona actúan en la última porción del túbulo contorneado distal y del túbulo colector cortical. El triamtireno y la amilorida tienen acción natriurética débil; laespironolactona es un antagonista competitivo de la aldosterona y, por lo tanto, inhibe la actividad de la bomba. La amilorida y el triamtireno bloquean el transporte apical de sodio. La eliminación de potasio es reducida por los diuréticos que actúan en las porciones más distales del nefrón debido al menor recambio de sodio-potasio. En cambio, los diuréticos de asa y los diuréticos que actúan enla parte proximal del túbulo contorneado distal aumentan la eliminación de potasio y pueden originar hipopotasemia.
El mecanismo antihipertensivo exacto de los diuréticos no se conoce. Si bien todos descienden inicialmente la presión arterial al aumentar la excreción de sodio y reducir el volumen de plasma, el volumen extracelular y el gasto cardíaco, entre las 6 y 8 semanas de comenzado el...