Apendicitis aguda

Apendicitis aguda

En razón de su frecuencia, la apendicitis aguda merece una consideración por separado. Dos terceras partes de las laparotomías practicadas por abdomen agudo son motivadas por apendicitis, lo que explica su extraordinaria importancia clínica. Su incidencia es máxima entre los 10 y los 35 años, aunque puede observarse a cualquier edad. El 7-12% de la población general padeceapendicitis aguda en algún momento de su vida. En el adulto, el apéndice vermiforme mide 9-10 cm; se implanta en el borde inferior del ciego a unos 3 cm de la válvula ileocecal y en más de la mitad de la población tiene un extremo móvil capaz de cambiar de posición según los estados de contracción o dilatación del ciego. En otros casos se halla fijo en situación retrocecal, retroileal, preileal,subcecal o pelviana. Estas diferentes posiciones pueden tener implicaciones clínicas importantes. La función del apéndice es desconocida. Se lo ha denominado amígdala abdominal por su riqueza en tejido linfático y, al parecer, durante el desarrollo embrionario desempeñaría un papel importante en la inmunidad dependiente de la bursa.

Anatomía patológica. Basándose en los hallazgos histológicos y enla apariencia macroscópica se pueden diferenciar varios tipos de apendicitis: simple, flemonosa, gangrenosa y perforación apendicular.

Patogenia. En la mayoría de los casos, la apendicitis es secundaria a la obstrucción de la luz apendicular. La mucosa sigue segregando líquido hasta que la presión intraluminal supera los 85 cmH2O, momento en el cual supera a la presión venosa y se producehipoxia y ulceración de la mucosa e invasión bacteriana de la pared. La hipoxia y la infección conducen a la trombosis de los vasos y a la gangrena y perforación apendicular, que suele estar presente ya a las 24-36 h de iniciado el proceso. La obstrucción de la luz apendicular se produce habitualmente por un fecalito. Otras causas menos frecuentes son cálculos, cuerpos extraños, parásitos (áscaris) otumores (carcinoide, adenocarcinoma). La dieta rica en fibra disminuye las posibilidades de concentración de fecalitos, y el descenso en la incidencia de apendicitis en los últimos años observado en el mundo occidental parece estar relacionado con el aumento del consumo de fibra vegetal. Un tercio de las apendicitis agudas se producen sin obstrucción de la luz. La patogenia en estos casos esincierta. Se ha sugerido que la hiperplasia linfoide secundaria a una infección vírica (parotiditis) o bacteriana (salmonelosis) podría provocar obstrucción de la luz e iniciar la apendicitis.

Cuadro clínico y diagnóstico. El cuadro clínico suele instaurarse en pocas horas. La secuencia clásica de los síntomas es la siguiente: dolor abdominal, náuseas, vómitos, dolor a la presión en la fosa ilíacaderecha y fiebre. Cuando el orden de aparición de estos síntomas es diferente debe reconsiderarse el diagnóstico. El dolor es el síntoma más constante. Con frecuencia, el paciente relata una historia de dispepsia leve durante los 2-3 días previos. En forma característica el dolor aparece por la noche, en general en el epigastrio o la región periumbilical; otras veces es difuso en todo el abdomen o,con menor frecuencia, se localiza directamente en la fosa ilíaca derecha. Es un dolor continuo, de intensidad moderada, que aumenta con la tos, los movimientos respiratorios o la deambulación y no cede al emitir ventosidades ni tras el vómito. Puede tener exacerbaciones cólicas y obliga a guardar cama. A las pocas horas se localiza definitivamente en la fosa ilíaca derecha y en algunos pocoscasos puede presentar irradiación testicular. El origen del dolor es la distensión de la luz apendicular. Una mejoría brusca del dolor suele indicar perforación del órgano. Al palpar el abdomen se aprecia dolor a la presión profunda y puede observarse ya rigidez refleja de la pared abdominal en la fosa ilíaca derecha. No obstante, la aparición de rigidez parietal, inconstante, demuestra ya la...