Apendicitis en niños

APENDICITIS AGUDA EN NIÑOS

INTRODUCCIÓN
La apendicitis aguda es la patología quirúrgica de urgencia más frecuente en el niño y constituye un desafío diagnóstico debido a la superposición de síntomas con otras patologías especialmente en los menores de 4 años. El retraso en su reconocimiento se asocia a un aumento de la morbilidad, mortalidad y costos médicos.[1] Para intentar realizar undiagnóstico preciso cada día es más frecuente el uso de modernas técnicas diagnósticas, tanto de laboratorio, como radiológicas, despuntando entre estas últimas la ecografía. Sin embargo, estas técnicas en modo alguno pueden sustituir por completo el criterio clínico del pediatra, basado en una cuidadosa anamnesis y exploración del paciente, el viejo «arte de la observación y uso de los cincosentidos con una mente abierta »[2]. La apendicitis puede evolucionar a la mejoría espontánea, a la formación de un plastrón, de un absceso, o a la perforación produciendo una peritonitis.

EPIDEMIOLOGIA
La apendicitis aguda afecta al 6% de la población general[3], Alcanza su mayor incidencia entre los 6 y 12 años. La edad promedio de aparición es de 10 años, en niñas y niños por igual. Un tercio delas apendicitis se presentan como perforadas. Luego de 48 horas el 80% puede perforarse. En los menores de 3 años, la perforación usualmente ha ocurrido al momento del diagnóstico. La incidencia a esa edad, sin embargo, no va más allá del 2%. En niños preescolares y escolares, la incidencia de la perforación (diagnóstico tardío) varía entre un 30% a un 60%[4].
En el Ecuador a fines de 1995, laapendicitis aguda fue un problema de salud pública importante, ubicándose en el octavo lugar entre las diez primeras causas de morbilidad, con una taza de 9.5 por cada 10.000 habitantes. [5]

FISIOPATOLOGÍA
El mecanismo exacto de la apendicitis aguda aun no está bien caracterizado, pero la etiología parece ser multifactorial: una combinación de daño isquémico de la mucosa con invasión bacteriana,asociado a veces con algún grado de obstrucción por un fecalito, hiperplasia folicular, cuerpo extraño o parásito. La fisiopatología de la apendicitis aguda es la obstrucción de la luz apendicular, frecuentemente por materia fecal, como un fecalito. Una reacción linfoidea generalmente secundaria a un cuadro viral, puede también causar una obstrucción. Otras causa de obstrucción como laparasitosis por Enterobius Vermicularis o el tumor carcinoide son menos frecuentes[6].
Los patólogos aceptan la ulceración focal de la mucosa y el infiltrado de neutrófilos de la mucosa con o sin abscesos de las criptas como suficiente para hacer el diagnóstico de apendicitis. Se habla de apendicitis supurativa cuando existe algún grado de ulceración de la mucosa e inflamación aguda transmural. Cuandoexiste trombosis vascular y necrosis hemorrágica en la pared, además de la inflamación transmural, se habla de apendicitis gangrenosa o gangrenada[7]

SINTOMATOLOGÍA
La sintomatología clásica de dolor peri umbilical o epigastrio que luego se localiza en la fosa ilíaca derecha, acompañado de náuseas, anorexia y/o vómitos, sólo se presenta en un tercio de los casos y especialmente en los niñosmayores. Becker y col. encontraron que un 44% de las apendicitis presentaban 6 ó más signos atípicos.
El dolor periumbilical es el síntoma más temprano, que llega a su máxima intensidad a las 4 hs y luego localiza en la fosa ilíaca derecha. Si el apéndice es retrocecal algunas veces no presenta irritación peritoneal y el dolor permanece periumbilical. Luego de un par de horas comienzan los vómitos. Losvómitos de la apendicitis usualmente se presentan luego del dolor periumbilical; mientras que en niños con gastroenteritis, usualmente lo preceden. La ausencia de vómitos no descarta el diagnóstico de apendicitis, y algunos pacientes pueden progresar a la perforación sin presentar vómitos. La anorexia es un síntoma frecuente y fidedigno en los adultos pero más de la mitad de los niños con...