ARIS

GUÍA DE ESTUDIO Nº 1

ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

1. OBJETIVO DEL ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO

Estudio epidemiológico de un paciente con trombosis venosa profunda atendido en el Hospital Belén de Trujillo, setiembre del 2013.


2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

a. Sexo : Femenino
b. Edad : 38 años
c. Etnias : Mestizo
d. Fecha de nacimiento : 05/08/74
e. Estadocivil : Casado
f. Ocupación : Ama de casa
g. Estado socio – económico : Media
h. Grado de instrucción : Superior Incompleta
i. Lugar de nacimiento : Cajamarca-Cajamarca
j. Domicilio : Manuel Uvalde # 413 Razzuri

Maria Isabel Dobbertin Narro

3. IDENTIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD

MOLESTIA PRINCIPAL
Dolor e hinchazón en miembro inferior derecho.

ENFERMEDAD ACTUAL
T.E. 1 díaForma de comienzo: Brusco Curso: Estacionario
1 d.a.i. Paciente nota en la mañana hinchazón moderada en toda la extensión del miembro inferior derecho, de inicio brusco, aumento leve de la temperatura y enrojecimiento leve (+/+++) de toda la zona, sin circunstancias que lo alivien o lo agraven. La hinchazón iba aumentando paulatinamente de tamaño y seguía con las características antesmencionadas. En la tarde se asocia dolor en el miembro afectado, constante, de intensidad leve (+/+++), que aumentaba cuando caminaba y disminuía con el reposo. Posteriormente en la noche el dolor aumenta en intensidad hasta hacerse moderado (++/+++), por lo que se automedica con un analgésico, cuyo nombre y cantidad no describe, no obteniendo mejoría. Refiere que el dolor no lo dejaba reposartranquilamente.


Día de ingreso (22 / 09 / 06). El paciente acude a las 8 a.m. al centro de Salud el Bosque por las molestias de dolor e hinchazón. En dicho centro lo derivan con diagnóstico de trombosis venosa profunda al Hospital Víctor Lazarte Echegaray.

Llega al servicio de Emergencia a las 11 a. m. despierto, LOTEP, afebril, deambulando con apoyo. Al examen físico hallan edema de miembroinferior derecho, eritema y aumento de temperatura.


FUNCIONES VITALES

PA 120 / 70 mm Hg
FR 20 x min.
FC: 80 x min.
Tº 37 º C
Peso 80 kg
Talla 1.73 m
IMC: 26.76 kg / m2
FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito normal
Sed normal
Sueño normal
No disminución de peso
Diuresis normal
Deposiciones normales


EXÁMENES AUXILIARES

Hemograma 5 100 / μL (2 - 74 - 1 - 0 - 8 - 15)
Hct 44%
Plaquetas 288 000 / μL
Glucosa 86 mg / dL
Úrea 38 mg / dL
Creat 1.1 mg / dL
Na 142 mmol / L
K 4.7 mmol / L
Cl 109 mmol / L


ECO DOPPLER

Flujo arterial iliaco, femoral y poplíteo normal. Ausencia de flujo venoso femoral y mínimo en ingle. Vena poplítea y pedia con valores mínimos. Signos de obstrucción venosa sobre la vena femoral derecha.

TRATAMIENTO

Dextrosa 5 % IV 500cc (todos los días)
Ranitidina 300 mg 1 tb c / 24 h (todos los días)
Tramadol 50 mg IV (todos los días)
Heparina 5 000 UI (días 23 y 24)
Warfarina 5 y 1 tb (días 23, 24, 25, 26 sólo 1 ½ tb)
Enoxaparina 40 y 1 ½ amp SC c / 12 h (días 27, 28)


23 / 09 / 06

Tiempo de protrombina 12 seg
INR 1.13



25 / 09 / 06

ANÁLISIS BIOQUÍMICO

GGT 40 U / L (11 – 50)
Úrea 26 mg / dL (10 –50)
Fosfatasa alcalina 308 U / L (65 – 300)
Creatinina 0.9 mg / dL (0.8 – 1.4)
Glucosa 78 mg / dL
Colesterol 239 mg / dL (140 – 200)
Proteínas totales 8.248 g / dL (6.1 – 7.9)
Triglicéridos 132 mg / dL (0 – 150)
HDL 47.34 mg / dL (40 – 60)
LDL 164.9 mg / dL

Dímero D Positivo (0.40 – 0.80 mg / mL)
Tiempo de protrombina 13 seg
INR 1.00


EXAMEN FÍSICO

EXAMEN GENERAL

Signosvitales

Presión arterial : 120 / 80 mm Hg
Frecuencia respiratoria : 18 x min.
Temperatura : 36.8 º C
Pulso : 90 x min.
Peso : 78 kg
Talla : 1.73 m
Índice de masa corporal: 26.08 kg / m2

Aspecto general.

Paciente postrado en cama con libertad de movimiento, con vía intravenosa en antebrazo izquierdo. Aparenta edad cronológica. No muestra signos de enfermedad. Ventilación...