ARP afiliaciones

SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES FORMULARIO DE AFILIACIÓN,
NOVEDADES Y RETIRO DE TRABAJADORES INDEPENDIENTES Y CONTRATANTES
SEGUROS DE RIESGOS PROFESIONALES SURAMERICANA S.A

I. TRÁMITE
Fecha de diligenciamiento (dd mm aaaa)

Afiliación

Fecha de Radicación (dd mm aaaa)

Traslado

II. DATOS GENERALES DEL CONTRATANTE
C.C.

NIT.

Nombre o razón social

No. de documentoTipo de documento
C.E.

Dirección sede principal

Teléfono

Departamento

Municipio

Fax

III. INFORMACIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO DONDE EJERCERÁ SUS FUNCIONES EL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Actividad económica

Código del centro de trabajo

Clase de riesgo

Dirección

Departamento

Teléfono

Fax

Correo electrónico

Municipio

IV. DATOS DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE Y DELA ACTIVIDAD A DESARROLLAR
Tipo de documento

NIT.

C.C.

No. de documento

Primer apellido

Nombres

Segundo apellido

C.E.

Fecha de nacimiento (dd mm aaaa)

Sexo

EPS
Masculino

AFP

Código AFP

Tipo de contrato

Recibe transporte del contratante

Civil

Comercial

Administrativo

SI

NO

Fecha inicio contrato (dd mm aaaa)

Fecha terminación contrato(dd mm aaaa)

Fecha inicio cobertura (dd mm aaaa)

Deducciones

Forma de pago de la cotización
Anticipado

Código EPS

Femenino

Ingreso mensual

IBC

Mes vencido

Valor del contrato

HORARIO EN QUE EJECUTARÁ LAS ACTIVIDADES HORA

DÍA DE LA SEMANA

Actividad a desarrollar

LUNES

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1

23

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

MIÉRCOLES

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

JUEVES

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

VIERNES

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24SÁBADO

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

DOMINGO

Clase de riesgo de la actividad a ejecutar

2

MARTES

Cód. Act. Según Dec. Vigente

1

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

DATOS DE AFILIACIÓN SIMULTÁNEA AL SGRL ARL POR DIFERENTES CONTRATANTES O EMPLEADORES
NOMBRE ARLCÓDIGO

No. IDENT. CONTRATANTE
O EMPLEADOR

NOMBRE CONTRATANTE O EMPLEADOR

TIPO DE CONTRATO

DEPEND.

INDEP.

DEPEND.

INDEP.

CON ESTE FORMULARIO SE PERFECCIONA LA AFILIACIÓN AL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES Y CONSTITUYE EL RESPECTIVO CONTRATO DE ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS
LABORALES, REGIDO EN TODOS SUS ASPECTOS POR LO DISPUESTO EN LA LEY 100 DE 1993, EL DECRETO 2885 DE1994, LA LEY 776 DE 2002 Y EL DECRETO 2800 DE 2003 Y DEMÁS NORMAS QUE LOS
MODIFICAN, ADICIONAL O COMPLETAMENTE.

Nombre y firma del representante legal - contratante

Firma trabajador independiente

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACIÓN AQUÍ SUMINISTRADA
CORRESPONDE A LAS ACTIVIDADES A DESEMPEÑAR POR EL
CONTRATISTA EN LA EJECUCIÓN DEL CONTRATO BASE DE ESTA
AFILIACIÓN Y CONOZCO LASOBLIGACIONES ENTRE EL SGRL EN MI
CALIDAD DE CONTRATANTE

DECLARACIÓN PARA LA DETERMINACIÓN DEL RIESGO Y DEFINICIÓN DEL ORIGEN EN
MI CONDICIÓN DE TRABAJADOR INDEPENDIENTE MANIFIESTO MI VOLUNTAD DE
AFILIARME AL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES Y DECLARO QUE LA
ACTIVIDAD ANTERIORMENTE RELACIONADA, EL HORARIO Y EL LUGAR DONDE
DESARROLLARÉ LA MISMA, DETERMINA EL RIESGO Y DEFINE EL ORIGEN DELAS
CONTINGENCIAS QUE SE LLEGASEN A PRESENTAR

Nombre y firma representante de la ARL

- COMPAÑÍA -

Nombre y firma del funcionario que recibe

www.arpsura.com

INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO DE AFILIACIÓN , NOVEDADES Y
RETIRO DE TRABAJADORES INDEPENDIENTES Y CONTRATANTES A LA ARL
DILIGENCIE EL FORMULARIO A MÁQUINA O EN LETRA IMPRENTA LEGIBLE, SIN BORRONES NI...