Arquitectiura

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|[pic] |SOLICITUD PARA LA INCORPORACIÓN DE ESTUDIANTES AL SEGURO FACULTATIVO DEL RÉGIMEN DEL SEGURO SOCIAL | | |
| || | |
| || |F O L I O |
|DATOS DEL PLANTEL EDUCATIVO | |PARAUSO EXCLUSIVO DEL I.M.S.S. |
| | ||
|NOMBRE: FACULTAD DE ARQUITECTURA | |REGISTRO I.M.S.S. DEL PLANTEL: __ ___________________|
|CLAVE: ____ D15-99018-32-5___s | |NUMERO DE AFILIACIÓN DEL ESTUDIANTE___________________ |
|NIVELEDUCATIVO:_SUPERIOR_______________ | |NUMERO DE UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR________________ |

|DATOS DEL ESTUDIANTE|
| A) NOMBRE : |________JAYER|RUIZ |ANDRES |
| |APELLIDO PATERNO | |MATERNO|NOMBRES |
| B) SEXO | |1) MASCULINO | |2) FEMENINO |...
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