Arritmias

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CAPÍTULO 13

Capítulo 13
MANEJO DE LAS ARRITMIAS
Mª L. Rodríguez Blanco - J. R. Mampaso Recio INTRODUCCIÓN Las arritmias representan uno de los problemas más frecuentes en la sala de Urgencias. Arritmia se define como toda alteración del ritmo cardíaco normal, es decir, cualquier ritmo diferente del sinusal. El ritmo normal o sinusal comienza en la aurícula derecha a nivel del nodosinusal, produciéndose la despolarización de la aurícula (onda P del ECG), siendo positiva en II, III, aVF y negativa en aVR. El impulso alcanza el nodo A-V experimentando un retraso en la conducción (segmento PR). Una vez que alcanza el Haz de His se distribuye rápidamente a los ventrículos, dando lugar al QRS típicamente estrecho; posteriormente aparece la repolarización ventricular que serepresenta en el ECG con la onda T, teniendo la misma polaridad que la onda P. MANEJO EN URGENCIAS DE LAS ARRITMIAS 1. Valoración de la repercusión clínica: Pueden no tener repercusión alguna (hallazgo casual) o llegar a producir muerte súbita. Se debe investigar si la arritmia produce angina, disnea súbita o crónica, astenia o fatigabilidad, síncope o hipotensión grave. 2. Debe tratarse inmediatamentetoda arritmia que: v Ocasione deterioro hemodinámico. v Suponga un peligro para la vida. v Agrave una enfermedad previa del paciente. 3. Si es bien tolerada: v Historia Clínica: frecuencia, duración, forma de inicio y de cese, antecedentes y síntomas de cualquier enfermedad, fármacos. v Exploración física: TA, pulsos, A. Cardíaca (soplos, galopes, variaciones del primer ruido), signos deinsuficiencia cardíaca... v Estudios complementarios: - Analítica: bioquímica (glucosa, urea, Na, K, Cl, Ca, CPK, CKPMB), gases, niveles de fármacos antiarrítmicos (ej. digoxinemia). - ECG: de 12 derivaciones y una tira larga de DII. - Rx de tórax: dos proyecciones (PA y lateral). - "Masaje del seno carotídeo": permiten identificar la actividad auricular al frenar la respuesta ventricular. Antes de hacermasaje hay que descartar soplos carotídeos. Nunca debe hacerse sobre ambos senos a la vez. 4. Actitud terapéutica: v Medidas generales: - Administrar oxígeno. - Canalizar una vía venosa periférica con S. Glucosado al 5%. - Monitorización. - Control de TA antes y después de administrar el antiarrítmico. v Tratamiento específico.

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M ANUAL

DE

P ROTOCOLOS

Y

ACTUACIÓN

ENURGENCIAS

PARA

RESIDENTES

CRITERIOS DE INGRESO En cardiología: v Arritmias diagnosticadas y tratadas que han presentado alteraciones hemodinámicas moderadas, una vez revertidas. v Arritmias diagnosticadas y tratadas que producen alteraciones hemodinámicas leves o moderadas que no han revertido en su totalidad. En UCI: v Arritmias diagnosticadas y tratadas que han presentado alteracioneshemodinámicas graves. v Cuando la arritmia haya descompensado alguna cardiopatía previa. v Arritmias secundarias a IAM. v Arritmias secundarias a fármacos con potencial arritmogénico o secundarias a intoxicación por antiarrítmicos. Alta: v Arritmias detectadas accidentalmente en pacientes asintomáticos. v Arritmias con repercusión leve, una vez resueltas. CARACTERÍSTICAS DE LAS PRINCIPALES ARRITMIAS 1.ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES 1.- TAQUICARDIA SINUSAL v Onda P e intervalo PP normales. v Conducción AV 1:1 v Frecuencia entre 100-160 lpm.

2.- BRADICARDIA SINUSAL v Onda P e intervalo PP normales. v Conducción 1:1 v Frecuencia cardíaca < 60 lpm.

3.- EXTRASISTOLES AURICULARES v Onda P ocurre con antelación y la onda P’ ectópica tiene morfología distinta. v Cada onda P’ ectópica puede seguirse ono de QRS normal o conducido con aberrancia. v Intervalos PP irregulares con pausa compensadora incompleta.

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4.- TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR A este grupo pertenecen una amplia variedad de arritmias cardíacas que sólo comparten su origen supraventricular. Por su génesis podemos diferenciar aquellas producidas por un aumento del automatismo (p. ej: taquicardia auricular...