Art of diagnosis ( el arte del diagnostico)

EL ARTE DEL DIAGNOSTICO
Resolviendo el ejercicio clínico patológico
David M. Eddy, M.D., Ph D, y Charles H. Clanto, M.D.
Resumen: analizamos el proceso psicológico mediante el cual los médicos resuelven problemas diagnósticos complicados, como los planteados en ejercicios clinicopatologicos. El reto del diagnostico diferencial es seleccionar la causa más probable de la condición del paciente,sin embargo el tamaño del problema, la naturaleza de la información médica y la famosa incapacidad de los seres humanos de manipular probabilidades en su cabeza, todo conspira en contra del que diagnostica para hacerlo virtualmente imposible de usar el teorema de Bayes en diagnostico de rutina.
Incapaces de estimar las probabilidades deseadas explícitamente, los médicos replantean el problema enuna forma que utilice una de sus más efectivas habilidades mentales- que la comparación de patrones. Un estudio de 50 conferencias clinicopatologicas publicadas en la Revista sugiere que los siguientes seis pasos son tomados para llegar a un diagnostico: agregación de grupos de resultados en patrones, selección de un “pivote” o hallazgo clave, generación de una lista de causas, poda de lalista de causas, selección del diagnostico y validación del diagnostico.
Aunque la conferencia clinicopatologica difiere de manera importante de los problemas diagnósticos de la vida real, creemos que los principios descritos aquí tienen un parecido muy cercano a los usados en la práctica. Conferencias clinicopatologicas seleccionadas adecuadamente son una excelente ventana a través de las cuales seestudia el razonamiento diagnostico.
Conferencias clinicopatologicas (CPCs, clinicopathological conferences) como las reportadas en la Revista son una actividad regular en muchos hospitales. Son el remanente del método del caso de la enseñanza instituida en la escuela de leyes de Harvard en los años 1870s y que fue introducido al Hospital General de Massachusetts en 1910 por el Dr. RichardCabot. Los doctores Castleman y Dudley han explicado el propósito de las CPCs como “un ejercicio en razonamiento deductivo…Es menos importante identificar el diagnostico correcto que presentar un análisis lógico en instructivo de las condiciones pertinentes involucradas.
Este papel describe las estrategias mentales o heurísticas que muchos médicos parecen usar cuando resuelven los problemasdiagnósticos presentados en las CPCs.
El problema
El planteamiento de un diagnóstico diferencial es uno de los más importantes e intelectualmente desafiantes aspectos del razonamiento medico. Cuando un medico se encuentra con un paciente, este se enfrenta con una vasta cantidad de información: la historia médica y personal de toda la vida del paciente; el informe del paciente de problema médico actual;y el resultado de numerosas examinaciones, procedimientos y pruebas. Además de esta información el médico debe tener una tremenda cantidad de conocimiento acerca de la salud y de la enfermedad. De alguna manera los médicos experimentados son capaces de arreglárselas a su manera a través de los detalles, despejar confusión y hacer diagnósticos.
Idealmente para seleccionar los diagnósticos masprobables, un medico necesita calcular y comparar las probabilidades de varias enfermedades que pudieran ser causadas por los signos y síntomas del paciente. La complejidad de esta tarea es demostrada por un breve examen de los elementos de una solución analítica.

Permítanos escribir la probabilidad de una enfermedad causada por un conjunto específico de signos y síntomas como P(enfermedad│hallazgos). (El símbolo “│” se lee como “dado”). Para seleccionar el diagnostico más probable uno debe estimar esta probabilidad por todas las enfermedades posibles, tomando en cuenta todos los signos y síntomas presentes en el caso. La manera más directa de hacer esto es con la formula de Bayes que en su más simple forma puede ser escrita:
P (enfermedad│hallazgos)= P (hallazgos│enfermedad) x...