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PROTECCIÓN DE DATOS.- A los efectos previstos en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre (B.O.E. del 14-12-1999), de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa que los datos consignados en el presente modelo serán incorporados al Fichero General de Afiliación, regulado por la Orden de 27-07-1994. Respecto de los citados datos podrá ejercitar los derechos deacceso, rectificación y cancelación, en los términos previstos en la indicada Ley Orgánica 15/1999. INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR EL MODELO

GENERALES
- El documento deberá cumplimentarse a máquina o con letras mayúsculas, sin enmiendas ni tachaduras.

ESPECÍFICAS
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE 1.1- Apellidos y Nombre: Se indicarán los apellidos y el nombre completos delsolicitante. 1.2- Sexo: Indicar H (hombre) o M (mujer). 1.3-Tipo de Documento Identificativo: Marque con una “X”: Documento Nacional de Identidad -DNI-, Tarjeta de Extranjero o Pasaporte. 1.4- Número del Documento Identificativo: Se reflejará el número del documento identificativo, si se trata de Tarjeta de Extranjero se anotará el Número de Identificación de Extranjero (N.I.E.). 1.5- Número de SeguridadSocial: En el supuesto de tratarse de una solicitud de variación de datos, se anotará el Número de Seguridad Social o número de afiliación del trabajador/a. 1.6- Grado de discapacidad: Si el/la solicitante es discapacitado/a, se anotará el grado de discapacidad de conformidad con el certificado de la valoración efectuado por el IMSERSO o por el organismo competente de la Comunidad Autónoma. 1.7-Apellido de soltera: Este dato, sólo se cumplimentará en el supuesto de nacionales de los países de la Unión Europea, en los casos que proceda, con excepción de las españolas. 1.8- Domicilio: Tipo de vía: Se indicará la denominación que a la misma corresponda (calle, plaza, camino, pasaje, etc.) Nombre de la vía pública: Se anotará el nombre completo de la misma, sin abreviaturas. Municipio/Entidad deámbito territorial inferior al Municipio: Se consignará la denominación del municipio y, de ser otra entidad inferior al mismo, se indicará su denominación (concejos, pedanías, aldeas, barrios, parroquias, caseríos, etc.), cuando sea necesario para su correcta identificación. Las denominaciones, se escribirán completas y sin abreviaturas. 1.9 Datos Telemáticos:La anotación de estos datos suponela aceptación de comunicaciones informativas de la Seguridad Social. 2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD 2.1- Causa de la variación de datos: En el supuesto de variación de datos, indicar brevemente la causa de la misma, reflejando además dicha variación en el apartado/s correspondiente/s de la solicitud. El resto de los apartados de la solicitud no se cumplimentarán, excepto, los apartados 1.1, 1.3,1.4 y 1.5. DOCUMENTACIÓN QUE DEBE APORTAR CON LA SOLICITUD Documento identificativo: D.N.I., Tarjeta de Extranjero o Pasaporte. En su caso, certificado acreditativo del grado de discapacidad.

MINISTERIO DE EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL

TESORERÍA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

TA.1

Registro de presentación

Registro de entrada

SOLICITUD DE: AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL,ASIGNACIÓN DE NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y VARIACIÓN DE DATOS
1. DATOS DEL SOLICITANTE
1.1 PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

NOMBRE

1.2 SEXO

1.3 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una “X”) D.N.I.: TARJETA DE EXTRANJERO: PASAPORTE:
NOMBRE DEL PADRE
Año

1.4 Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

1.5 NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

FECHA DE NACIMIENTO
Día Mes

NOMBRE DE LA MADREADVERTENCIA: En las Comunidades Autónomas con lengua cooficial, existe a su disposición este impreso redactado en lengua vernácula.

LUGAR O MUNICIPIO DE NACIMIENTO

PROVINCIA DE NACIMIENTO

PAÍS DE NACIMIENTO 1.7 APELLIDO DE SOLTERA (Sólo nacionales Unión Europea excepto España)

1.6 GRADO DE DISCAPACIDAD

NACIONALIDAD

1.8 DOMICILIO

TIPO DE VÍA

NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA

BLOQUE...