Asma

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Asma. Tratamiento basal. Asma de control difícil
L.M. Entrenas Costa

ASMA. TRATAMIENTO BASAL Antes de instaurar tratamiento en un paciente con asma, primero hay que llegar a un diagnóstico lo más cierto posible, demostrando que un cuadro clínico caracterizado por tos, sibilancias, opresión y disnea, en forma de síntoma aislado o en cualquier combinación posible de ellos, en el que dominala variabilidad, presenta desde el punto de vista funcional una obstrucción reversible, una variabilidad de flujo, o una hiperreactividad bronquial. Sin embargo, la mera sospecha clínica, autoriza a instaurar tratamiento1, 2. El segundo paso consiste en utilizar datos clínicos y de función pulmonar para clasificar al paciente con arreglo a su nivel de gravedad, ya que el tratamiento debe serajustado al mismo (Fig. 1). Por último, instaurar el tratamiento, que actualmente refleja el cambio de concepción de la patogenia ya que la terapia antiinflamatoria es la que domina el panorama. En la primera parte del presente capítulo revisaremos los grupos terapéuticos y su distinto papel dentro del tratamiento del asma estable, para al final abordar el tratamiento del asma de control difícil.Arsenal terapéutico La medicación suele clasificarse según su papel en controladores, antiinflamatorios o de mantenimiento, es decir, la que tomada a diario reduce 321

la inflamación y medicación de rescate, broncodilatadora o de alivio, tomada sólo cuando se necesite por síntomas derivados del broncoespasmo (Tabla I).
Tabla I. Clasificación de la medicación para el asma en fase estable. Medicaciónantiinflamatoria Glucocorticoides inhalados Beclometasona Budesonida Fluticasona Antagonistas de los receptores de los leucotrienos Zafirlukast Montelukast Agonistas β2 de acción prolongada Salmeterol Formoterol Asociaciones Glucocorticoide inhalado + agonista β2 retardado Fluticasona- Salmeterol Budesonida- Formoterol Glucocorticoides sistémicos Teofilinas Medicación broncodilatadora: Agonistaβ2 de acción rápida Salbutamol Terbutalina

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L.M. Entrenas Costa

Clasificación basada en la gravedad
Síntomas diurnos Continuos Crisis frecuentes Actividad habitual muy alterada Diarios Afectan actividad y sueño > 2 días / semana pero no diario 2 días / semana Síntomas nocturnos Frecuentes Función pulmonar FEV1 ó PEF < 60% Variabilidad >30%

Persistente grave

Persistente moderadaPersistente grave Intermitente

> 1 / semana > 2 veces / mes 2 veces / mes

FEV1 ó PEF 60-80%Variabilidad >30% FEV1 ó PEF 80% Variabilidad 20-30% FEV1 ó PEF 80% Variabilidad 1000 >800 >500

fluticasona-salmeterol y budesonida-formoterol en diferentes dosis y dispositivos de inhalación tanto en polvo seco como cartuchos presurizados (estos sólo para la fluticasona-salmeterol). Glucocorticoidessistémicos Su mecanismo de acción es similar al de los inhalados, aunque por vía sistémica pueden alcanzar un número mayor de dianas terapéuticas. Su papel como medicación de control queda restringido al asma persistente grave, pero con uso limitado debido a los importantes efectos secundarios y una vez agotadas otras posibilidades de medicación de tercera línea como antagonistas de losreceptores de los leucotrienos y teofilina retardada. Antagonistas de los receptores de los leucotrienos Constituyen la única novedad de los últimos años para el tratamiento del asma. Su mecanismo de acción se basa en el bloqueo del receptor de los cisteinil-leucotrienos, entre otras células, de la fibra muscular lisa de la vía aérea, por lo que al inhibir las acciones de los leucotrienos provocan unefecto broncodilatador y antiinflamatorio. Principios activos: zafirlukast y montelukast, ambos disponibles exclusivamente por vía oral. Se encuentran posicionados en el asma persistente leve como sustituto de los glucocorticoides inhalados y en la moderada y grave añadidos a ellos para lograr el control2. El montelukast podría ser una alternativa válida a los agonistas beta-2 de acción prologada en...