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tachmentAPPLICATION FOR JAPANESE GOVERNMENT（MONBUKAGAKUSHO:MEXT)SCHOLARSHIP
日本政府（文部科学省）奨学金留学生申請書
Undergraduate Students for 2013（学部留学生）
－1－

　　　　　　　INSTRUCTIONS（記入上の注意）
　　　　　１．The applicationshould be typed if possible, or neatly handwritten in block letters.（明瞭に記入すること｡）
　　　　２．Numbers should be in Arabic numerals.（数字は算用数字を用いること｡）
　　　　　３．Year should be written using the Anno Dominisystem. （年号はすべて西暦とすること｡)
　　　　　４．Proper nouns should be written in full, and not abbreviated. （固有名詞をすべて正式な名称とし、一切省略しないこと｡)
　　　　　※　Personal data entered in this application will only be used forscholarship selection purposes, and contact information such as e-mail addresses will only be used for forming related human networks after the student returns home and for sending information by theJapanese Government.
（本申請書に記載された個人情報については、本奨学金の選考のために使用するほかは、特にE-mail アドレス等の連絡先については、帰国後における関係者のネットワークを作ること、及び必要に応じ日本政府より各種情報を送信する以外には使用しない。）

１．Name in full, in your native language (Sex)
，　　（姓名（自国語）） □Male（男）
　　　　　　　　　　　　　　(Family name/Surname) 　　 (First name) 　　　 (Middle name) □Female（女）
　　In Roman capital letters，
(Marital Status)
　　（ローマ字）　　　　　　(Family name/Surname)　　 (First name) 　　 (Middle name) □Single（未婚）
(Please write your name exactly as it appears in your passport.) （綴りはパスポートの表記と同一にすること） □Married(既婚)

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Paste your photograph or digitalimage taken within the past 6 months. Write your name and nationality in block letters on the back of the photo.（4.5 x 3.5 cm photo）(写真(4.5cm×3.5cm)) |

２-1．Nationality（国籍） 　　　　　　　　 ２-2．Possession ofJapanese nationality　　□Yes, I have　（はい）
（日本国籍を有する者） □No, I don’t have（いいえ）




３．Date of birth(生年月日）

　　19　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　Age
　　Year（年）　　 Month（月）　 Day（日）　　（年齢）　※asof April 1, 2013（2013年４月１日現在）

４．Present address and telephone number, facsimile number, e-mail address
　　（現住所及び電話、ファックス番号又はE-mailアドレス）
　Present address(現住所）
　Telephone/Facsimile...