ATENCION PRIMARIA SALUD

Caso clínico
Datos Personales:
Karla Patricia Gómez, edad 40 años, casada, ama de casa, católica, con domicilio 4ª.calle 14-47 zona 3 de Mixco.
Motivo de consulta:
Edema y dolor en pie derechode cuatro días de evolución.
Historia:
Paciente refiere que el día viernes inicia con fiebre no cuantificada por lo cual tomo analgésico y se da cuenta que inicia con edema y coloración rojo enpie derecho por lo que decide consultar.
Antecedentes Médicos:
Hipertensión sin tratamiento
Quirúrgicos histerectomía abdominal total hace 9 años
Fractura negativas
Alérgica negativa
familiaresnegativa
Revisión por sistemas
Cuero cabelludo normal
Cabeza normal
Ojos normal
Nariz normal
Oídos normal
Boca normal
Cuello normal
Tórax normal
Abdomen normal
Miembros superiores normalGenitales normal
Miembro inferior pie derecho área de rubor calor y dolor fluctuante.
Examen físico
Cabeza normocefalo: no masas palpables
Ojos isocoritos, fotoreactivos con agudeza visualnormal en ambos ojos.
Boca :sin caries dental
Cuello simétrico no masas palpables
Tórax simétrico expandible
Corazón rítmico no soplos
Pulmones: aireado bien
Abdomen: blando depresible
Ruidosgastrointestinales presentes normales
Miembro inferior derecho: pie con dolor calor rubor que se desimina hasta maléolo tibial, pulso pedio presente, pulso tibial anterior presente, dorso de piefluctuante.
Nuevos Datos
Hematología:
Leucocitos 5800
Segmentados 47.30
Hemoglobina 11.30
Hematocrito 36.60
Creatinina 0.92
Sodio 144
Potasio 3.13
Glucosa 5.74
Rayos x pie derecho evidenciagas en tejido blando no signo de osteomielitis
Impresión clínica:
1. Diabetes mellitus
2. Pie diabético
3. Hipertensión compensada.
Comentario: se ingresa a paciente para administración deantibióticos y drenaje de absceso.
Tratamiento:
Ingresa a segundo nivel
Dieta de diabético 1500 kcals
Cefazolina 1g iv cada 8 horas
Clindamicina 600 iv cada 8 horas
Diclofenaco 75 iv cada 8 horas...