Aviso De Accidente
Páginas: 2 (282 palabras)
Publicado: 5 de octubre de 2015
Aviso de Accidente
Muy Importante
No. de Folio
1. Para recibir atención médica debe entregar este cuestionario debidamente llenado, sellado y firmado en original al hospital.2. Este documento no se acepta con tachaduras ni enmendaduras de lo declarado, no se aceptan cambios posteriores.
3. El asegurado deberá presentar Identificación (Credencial delcolegio y/o IFE).
Contratante
Fecha de ocurrido
el accidente
Día
Mes
Ciudad y Estado donde ocurrió el siniestro
Año
Nombre del Contratante de la Póliza
Nombre de la EscuelaSello de la Escuela y/o
Contratante de la Póliza
Nombre y firma del responsable
Teléfono Cve. Lada - Número
(
Nº Póliza
)
Asegurado
Apellido Paterno
Apellido Materno
DomicilioColonia
Calle
C.P.
Fecha de
Nacimiento
Estado
)
Día
Mes
Mes
Año
Ciudad
Delegación
Fecha del
Accidente
Día
Ocupación
Número
Teléfono Cve. Lada - Número
(
Nombre(s)Año
Hora de Accidente
a.m.
p.m.
Actividad escolar que realizaba
Detalle ampliamente cómo, cúando y dónde le ocurrió el accidente, así como la actividad que realizaba.
(Si elaccidente ocurrió fuera de la escuela, detalle de dónde venía y a dónde se dirigía)
¿Accidente automovilístico?
Si
No
Si la respuesta es afirmativa debe anexar el parte deTránsito.
Nombre y firma del personal de la institución que supervisó la Actividad Escolar
Nombre
Puesto
Firma
Autorizo al (los) Hospital (es) y al médico (s) que me atienden aproporcionar la información que le (s) sea solicitado por HDI Seguros, S.A. de C.V., en
relación con el padecimiento objeto de la presente.
Fechado en
SINI 0313
Día
Mes
Año
Firma delReclamante y/o Asegurado
HDI Seguros, S.A. de C.V. Av. Paseo de los Insurgentes No.1701, Col. Granada C.P. 37306 León, Guanajuato, México Tel: (477) 710 47 00 www.hdi.com.mx
Muy Importante
No. de Folio
1. Para recibir atención médica debe entregar este cuestionario debidamente llenado, sellado y firmado en original al hospital.2. Este documento no se acepta con tachaduras ni enmendaduras de lo declarado, no se aceptan cambios posteriores.
3. El asegurado deberá presentar Identificación (Credencial delcolegio y/o IFE).
Contratante
Fecha de ocurrido
el accidente
Día
Mes
Ciudad y Estado donde ocurrió el siniestro
Año
Nombre del Contratante de la Póliza
Nombre de la EscuelaSello de la Escuela y/o
Contratante de la Póliza
Nombre y firma del responsable
Teléfono Cve. Lada - Número
(
Nº Póliza
)
Asegurado
Apellido Paterno
Apellido Materno
DomicilioColonia
Calle
C.P.
Fecha de
Nacimiento
Estado
)
Día
Mes
Mes
Año
Ciudad
Delegación
Fecha del
Accidente
Día
Ocupación
Número
Teléfono Cve. Lada - Número
(
Nombre(s)Año
Hora de Accidente
a.m.
p.m.
Actividad escolar que realizaba
Detalle ampliamente cómo, cúando y dónde le ocurrió el accidente, así como la actividad que realizaba.
(Si elaccidente ocurrió fuera de la escuela, detalle de dónde venía y a dónde se dirigía)
¿Accidente automovilístico?
Si
No
Si la respuesta es afirmativa debe anexar el parte deTránsito.
Nombre y firma del personal de la institución que supervisó la Actividad Escolar
Nombre
Puesto
Firma
Autorizo al (los) Hospital (es) y al médico (s) que me atienden aproporcionar la información que le (s) sea solicitado por HDI Seguros, S.A. de C.V., en
relación con el padecimiento objeto de la presente.
Fechado en
SINI 0313
Día
Mes
Año
Firma delReclamante y/o Asegurado
HDI Seguros, S.A. de C.V. Av. Paseo de los Insurgentes No.1701, Col. Granada C.P. 37306 León, Guanajuato, México Tel: (477) 710 47 00 www.hdi.com.mx
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