Bailes de la orinoquia

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DETECCION ANALITICA DE FALLAS
CASO No. 9 Accidente de Trabajo
Elaborado por: Jeyner Varona y Rafael Puello

I. Introducción.
II. Evidencias
III. Reconocimiento del Problema.
IV. Análisis del problema
a. Diagrama de Causa Efecto
b. Cinco Por qués
c. Diagrama de Flujo Propuesto
V. Reparación.
VI. Pensar más allá del arreglo.
VII. Acción deseguimiento y fallas encontradas.
VIII. Conclusión.

I. Introducción

El presente informe tiene como base, el Accidente de trabajo Ocurrido el día 04 de Abril del 2010, al Técnico Wilson Sandoval en el área del Almacén General de Repuestos, sección de recuperación de acoples de manguera.
El objetivo principal es detectar las posibles causas, que nos permitan evitar futuros accidentes deeste tipo, y poder así preservar la integridad física de nuestros colaboradores.

II. Evidencias
Para el desarrollo de la investigación llevada a cabo el día 16 de septiembre se tomaron las siguientes evidencias:

Fotos del simulacro del accidente tomado el mismo día del accidente, por parte del analista SSOMA, en donde podemos ver el miembro afectado por el impacto, la forma deutilizar la herramienta y el procedimiento efectuado.


Fotos tomadas el día 16 de septiembre de 2010, en donde se observa, el área de trabajo, la herramienta para extracción de los acoples, y el uso de EPP por parte del operario.
Al momento de esta visita, sin embargo se encontraron las siguientes evidencias que nos muestran las causas del accidente, y la ausencia de gestión para solucionarel problema de forma precisa.

El martillo de goma empleado para realizar la labor se encontró muy deteriorado en las tapas de impacto, y sin embargo se continuaba trabajando con él. Se pudo verificar que estas tapitas se encontraban disponibles en el tool room del CRC.

No se encontró herramienta portadora para sujetar el extractor de flexibles y existía desconocimiento de la misma.III. Reconocimiento del Problema.
El técnico de almacén Wilson Sandoval se encontraba haciendo labores de recuperación de acoples de manguera dentro del área especializada para esta labor ubicada dentro del almacén de repuestos. Al efectuar la labor recibió un golpe en el dedo pulgar de su mano izquierda como consecuencia de una MALA PRACTICA de la labor realizada, y las FALTAS DE SEGURIDAD aldesempeñar dicha labor ocasionándose herida abierta incapacitante por tres días.
NOTA: El accidente analizado ocurrió el día 04 de abril del 2010 a las 8:00 pm aproximadamente.
Al momento de efectuar la investigación se solicitó al técnico que se encontraba laborando para que efectuara una demostración del proceso, y de lo anterior pudimos detectar que no existe un procedimiento estándar y quecada uno de los técnicos tiene maneras diferentes de realizar dicha labor.



En todo este proceso evidenciado en la fotos anteriores no observamos actos ni situaciones inseguras por parte del técnico que desarrolló la demostración.

IV. Análisis del problema

SITUACION (DESVIACION) | SEPARACION | GRAVEDAD | URGENCIA | TENDENCIA |
Técnico Wilson Sandoval se golpea a sí mismo enel dedo pulgar de la mano izquierda con un martillo de teflón/caucho al recuperar acoples de manguera. |   |   |   |   |
Golpe del dedo de la mano Izquierda.  | 1.No se usó porta-herramientas | 10 | 8 | |
Martillo de teflón/caucho en mal estado.  | 2.No se usaron guantes | 8 | 8 | |
No se usaron guantes.  | 3.Martillo de teflón/caucho en mal estado | 6 | 8 | |
No se usóporta-herramientas  | 5.Mala evaluación del estado de las herramientas | 6 | 8 | |
Mala evaluación del estado de las herramientas.  | 6.Falta de procedimiento estándar | 9 | 8 | |
Falta de procedimiento estándar.  | 7. Golpe en dedo de la mano izquierda.  | 4 | 8 | |

ESCALONAMIENTO

* FALLA 1. GOLPE EN DEDO PULGAR IZQUIERDO
FALLA 2. NO SE USO UN PORTA-HERRAMIENTAS
FALLA 3....
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