Balances Teoricos De Leo

FICHA MÉDICA PARA LOS CURSOS DEL AYUNTAMIENTO

 A DEVOLVER AL MONITOR DE L CENTRO DE FORMACION DEPORTIVA

Nombres:

Apellidos:

En las siguientes preguntas debe introducir la respuesta adecuada y en la línea que se encuentra en la parte inferior de la pregunta, aporte los datos que crea oportuno acompañar

1.¿tiene su hijo algún problema de tipo cardiovascular? .......................................  SI  NO
Si respondió afirmativamente, amplíe los datos....................................................................................................................................................................................................................................2.¿Padece algún tipo de alergia? ...............................................................................SI NOSi respondió afirmativamente, amplíe los datos....................................................................................................................................................................................................................................
3.¿Padece asma o alguna dificultad respiratoria? ......................................................SI NOSi respondióafirmativamente, amplíe los datos....................................................................................................................................................................................................................................
4.¿Padece alguna dolencia o deformación en los huesos o articulaciones? .............SI NOSi respondió afirmativamente, amplíelos datos....................................................................................................................................................................................................................................
5.¿Padece alguna deformación en la columna vertebral?...........................................SI NOSi respondió afirmativamente, amplíelos datos....................................................................................................................................................................................................................................
6.¿Padece algún tipo de deformación en los pies? ....................................................SI NOSi respondió afirmativamente, amplíelos datos....................................................................................................................................................................................................................................
7.- Si ha tenido alguna enfermedad o reumatismo, indíquelaaquí..............................................................................................................................................................................................................
8.- Otras consideraciones que creaoportuno exponer....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Firma tutor responsable: A los días del mes de

PLANILLA DE INSCRIPCION
   
     
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
FECHA DE NACIMIENTO EDAD CEDULA DE IDENTIDAD FECHA DE INSCRIPCIÓN
ESTATURA PESOTALLA    FRANELA TALLA SHORT TALLA   MONO TALLA    CALZADO
DIRECCION HABITACION
COMPAÑÍA DE SEGUROS Y  NRO DE POLIZA AÑOS EN EL FUTBOL CATEGORIA
DATOS  ACADEMICOS  Y   TECNICOS
COLEGIO DONDE ESTUDIA GRADO
EQUIPO DONDE JUEGA Y LA LIGA A LA CUAL PERTENECE NOMBRE DEL ENTRENADOR
POSICION QUE DESEMPEÑA EN SU EQUIPO POSICION EN LA QUE SE ESTA PROBANDO POSICION DONDE LE...