BARRERAS DE LA COMUNICACION





INTRODUCCIÓN





PROFILAXIS PRIMARIA





TRATAMIENTO DEL EPISODIO HEMORRÁGICO





PROFILAXIS SECUNDARIA





FORMAS ESPECIALES DE HEMORRAGIA POR HIPERTENSIÓN PORTAL





TABLAS





BIBLIOGRAFÍA










 


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   Responsables de la edición científica:
   Dr. Xavier Molero y Dra. Natalia Borruel



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TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA POR RUPTURA DE VARICES ESOFÁGICAS
Beatriz Lobo y Esteban Saperas
Fecha de realización: 22/10/2004

TEMAS RELACIONADOS

 
 INTRODUCCIÓN

(ALGORITMO 1)
Definición de hipertensión portal
Es un aumento patológico de la presión hidrostática en el territorio venoso portal (>5 mmHg), con formación secundaria decolaterales portosistémicas. La hipertensión portal se hace clínicamente significativa cuando alcanza los 10 mmHg.
Complicaciones de la hipertensión portal
Las principales complicaciones de la hipertensión portal son:
Hemorragia digestiva por ruptura de varices esofagogástricas.
Ascitis.
Encefalopatía hepática.
Trastornos de metabolización (fármacos/sustancias endógenas).
Riesgo de bacteriemia.Hiperesplenismo.
La ruptura de varices representa la complicación más importante en cuanto a morbimortalidad. Su frecuencia se sitúa entre el 25% y el 35%.
La hipertensión portal da lugar a un estado de circulación hiperdinámica. Se produce una disminución de las resistencias periféricas por vasodilatación y un consecuente aumento del gasto cardiaco. Como resultado de esta circulaciónhiperdinámica se puede producir un fallo funcional de diversos órganos, como el riñón (síndrome hepatorrenal), cerebro (encefalopatía) o pulmón (síndrome hepatopulmonar).
Cuando la presión portal alcanza valores >10 mmHg se produce la apertura de vasos de circulación colateral que se manifiestan en:
Los tractos de unión gastrointestinal del epitelio escamosocolumnar, en forma de varices esofagogástricas ode hemorroides.
La repermeabilización de la vena umbilical.
El retroperitoneo (drena a nivel de la vena renal izquierda).
Las regiones con cirugía previa o trauma (varices en estomas, periileostomías, pericolostomías).
El íleon, colon, recto, etc.
Incidencia de varices esofágicas
En pacientes con cirrosis hepática la incidencia de varices esofágicas es del 80% a 90%, y el 30% de estospacientes presentan episodios de sangrado. La ruptura de varices esofágicas representa el 80% a 90% de las causas de hemorragia gastrointestinal en estos pacientes, y es el origen del 10% a 30% de todas las hemorragias digestivas altas.
La hemorragia por varices esofágicas constituye la mayor causa de mortalidad (cerca del 30% durante el primer episodio de hemorragia) en pacientes con cirrosishepática.
Riesgo de hemorragia por ruptura de varices esofágicas
Mediante el control endoscópico se ha comprobado que el tamaño de las varices esofágicas progresa un 5% cada año. El riesgo acumulado de hemorragia en diez años es del 66% si las varices progresan y del 15% si no lo hacen (16).
Los factores relacionados con un mayor riesgo de sangrado son:
Factores clínicos: enolismo activo yelevado deterioro de la función hepática.
Factores endoscópicos: tamaño de las varices y presencia de puntos rojos en las mismas.
Existe una clasificación endoscópica de las varices esofágicas según su tamaño ().
Con el índice revisado de NIEC (1) se ha evaluado el riesgo de hemorragia por ruptura varicosa relacionando el tamaño de las varices, la presencia de puntos rojos y el grado dedisfunción hepática. La relación es: 1,12 tamaño varices x 0,36 número de puntos rojos x 0,04 puntos del índice de Child-Pugh.
La mayor correlación tiene lugar con el tamaño de la variz y el número de puntos rojos. Se calcula una sensibilidad del 72% y una especificidad del 75% para este índice.
En otro estudio (Murachima y cols.) se evaluó la relación entre el desarrollo de puntos rojos, el...