Bloque 2 IB

CAPITULO 9 EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO Y SISTEMAS DE INFORMACIÓN
El expediente clínico es la herramienta fundamental para la práctica del médico –clínico, educativo, investigación, evaluación, administrativo y legal-. El expediente clínico se define como el conjunto de información y datos personales de un paciente que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica,ya sea público, social o privado, y que consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos ,electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud debe hacer los registros, anotaciones, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente.
Los expedientes clínicos sonpropiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera. El paciente tiene derecho de titularidad sobre la información para la protección de su salud y sus datos deben ser manejados con discreción y confidencialidad por todo el personal atendiendo los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica. (Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTECLÍNICO, 2012)
Para prestar la atención se precisa información de los pacientes en las siguientes áreas: administrativa, social, preventiva y médica. En México cada institución genera su propio formato de expediente clínico, muchos países aún carecen de un modelo de expediente clínico electrónico.
El expediente clínico es una síntesis biográfica médica de la vida del paciente en la cual seanaliza el estado físico en general.
El expediente clínico consta de: número único de identificación (registro), historia clínica (interrogatorio, exploración física, resultados de laboratorios y exámenes de gabinete, diagnóstico, pronóstico, plan de tratamiento), nota de evolución, nota de interconsulta, nota de traslado/referencia, nota preoperatoria, nota preanestésica, nota posoperatorio, notaposanestésica, vigilancia y registro anestésico, nota de egreso o alta voluntaria, hoja de enfermería, resultados del laboratorio y gabinete, carta de consentimiento informado, hoja de notificación al ministerio público, registro de transfusiones sanguíneas o derivados, hoja de trabajo social,, y nota de defunción
Los objetivos en la elaboración del expediente clínico:
*Asistencial y epidemiológico:el más importante es promover la mejor atención del paciente, asistencial (terapéutica o curativa) y epidemiológica (de promoción o prevención).
*Investigación puede ser la base de investigación médico-asistencial o epidemiológica a nivel individual o colectivo.
*Docencia: servir de apoyo a la enseñanza teórico-práctica de la medicina tanto en el pregrado como en el posgrado.
*Evaluación de lacalidad en la atención: calidad asistencial es el estudio de la estructura, el proceso y el resultado de la asistencia médica prestada.
*Administrativo: pieza fundamental para las tareas de gestión del hospital o centro de salud.
*Jurídico-legal: único documento que reve4la la relación entre médico y paciente.
Una característica esencial del expediente clínico es su historicidad, como la historiaclínica hipocrática, historia clínica sydenhamiana, historia clínica del siglo XVIII, historia clínica del siglo XIX, historia clínica anatomopatológica y la historia clínica fisiopatológica.
Hipócrates (450 a 370 a.C.), señaló que un expediente clínico debe reflejara claramente la evolución de la enfermedad e indicar las posibles causas, y consistía básicamente en observaciones., los escritospreservaron la idea de que la salud es la expresión del balance armónico entre el hombre y su ambiente. Posteriormente Claudio Bernard (1813-1878) en su libro Introducción al estudio de la medicina experimental, nos acercó más a la medicina científica actual.
El primer ensayo clínico registrado (para el tratamiento del escorbuto) en el siglo XVIII. La medicina experimental o científica se fortalece...