brecha anionica

La brecha aniónica plasmática, conocida también como anión restante, es el resultado de la diferencia matemática entre el catión mayor del plasma, el sodio, y los aniones mayores que lo acompañan en el líquido extracelular, cloro y bicarbonato.
Es de rutina solicitar su determinación en los pacientes con trastornos primarios o secundarios del metabolismo del agua y electrólitos y del equilibrioácido-base. 
El objetivo de esta actualización es analizar en forma ordenada: 
- El concepto de la brecha aniónica plasmática.
- Las implicancias químicas y médicas de la anormalidad cuantitativa de la brecha aniónica plasmática. 
- El valor que tiene su determinación en el diagnóstico diferencial de las acidosis metabólicas puras y mixtas de aquellas en las cuales la acidosis metabólicacoexiste con alcalemia por alcalosis metabólica, respiratoria o ambas en un triple trastorno ácido-base.
Concepto de brecha aniónica plasmática
La brecha aniónica plasmática (BAp) se estima por la concentración en el plasma del sodio [Na+], menos la suma de los aniones cloro [Cl -] y bicarbonato [HCO3- ].Habitualmente se expresa como: BAp = [Na+] - [Cl-+ HCO3-], con un valor normal de 12 mEq/l (8 -16 mEq/l).
Para los siguientes valores de laboratorio expresados en mEq/l, Na+ 140, Cl-104, HCO3- 24, la BAp= 12 mEq/l.
Con menor frecuencia, la BAp se calcula según la siguiente ecuación: 
[Na+ + K+] - [Cl -+ HCO3-], 
con un valor normal de 16 mEq/l.
El hecho de que variaciones significativas en más o en menos en la concentración de K+ sean incompatibles con la vida, sumado a suconcentración significativamente menor que la del Na+ y los aniones que se miden habitualmente, hace que, en la práctica, el cálculo de la BAp se haga acorde a la primera ecuación. 
¿Esta brecha de 12 mEq/l significa, que en el plasma faltan 12 mEq/l de aniones (A-) para neutralizar las cargas positivas del Na+? La ley de electroneutralidad establece que las cargas eléctricas positivas de los cationes (C+) ynegativas de los aniones (A-) extracelulares están en equilibrio; la hipótesis inicial es entonces incorrecta. 
¿La BAp de 12 mEq/l representa a los A-no medidos del plasma? En la Tabla 1, se observa que la suma de los A- no medidos es 23 mEq/l y no 12 mEq/l.
TABLA 1. Aniones plasmáticos no medidos

En la Tabla 2, se observa que la suma de los C+ no medidos es de 11 mEq/l.
TABLA 2. Cationesplasmáticos no medidos

Surge entonces que la diferencia entre los A- y C+ no medidos es igual a la BAp. Cuando se integra la primera ecuación con la diferencia entre A-y C+no medidos, el concepto de la BAp en mEq/l se plantea con mayor claridad: 
BAp= [C+ - A- medidos] - [A- - C+ no medidos], 
= Na+ - (104 + 24) = 23 - 11 
= 12 = 12
Para resumir el concepto de BAp, es útil puntualizar que laecuación tradicional utilizada -Na+ - [Cl-+ HCO3-]- también puede expresarse como: Na+- [Cl-+ HCO3-]= A- no medidos -C+ no medidos, entendiéndose por A-no medidos, a la sumatoria de todos los aniones del plasma que no son Cl- y HCO3- y como C+ no medidos, a la suma de todos los cationes que no son Na+.
Anormalidad del valor de la brecha aniónica plasmática
Surge de lo antes dicho que lasvariaciones en el cálculo de la BAp son el resultado de: 
- Alteración en la concentración plasmática de los A- o C+ no medidos, 
- Error en la medición de los A- y C+ que habitualmente se determinan en el laboratorio.
En la generación y mantenimiento de una acidosis metabólica (AM) es útil establecer si la BAp está aumentada, disminuida o es normal.
Aumento de la brecha aniónica plasmática 
Éstepuede deberse a: 
1. Disminución de los C+ no medidos: K+ (se lo considera no medido en relación con la ecuación que se usa para la determinación
de la BAp), Ca++ y Mg++. 
La variación individual en menos de estos C+ no puede explicar el aumento de la BAp. 
La disminución simultánea de los tres, como es el caso de la deficiencia de magnesio, puede generar aumento de la BAp. 
2. Aumento en...