Cáncer_Cérvicouterino_invasor_2014

Cáncer Cérvicouterino
Enfermedad Invasora
Dr Fernando Heredia Muñoz
Ginecólogo – Oncólogo U de C.

Introducción
El Cáncer invasor del Cérvix (CaCU) ES UN CANCER EVITABLE.
Como lo vimos en el apunte de patología preinvasiva el tamizaje mediante citología cervical exfoliativa (PAP) reduce la mortalidad por cáncer pues pesquisa a las mujeres con enfermedad preinvasiva. Así, podemos tratar laslesiones, evitar su progresión y no llegar a lamentar la presencia de una enfermedad mortal.
Hace casi 2 décadas que la mortalidad por CaCU se mantiene inalterable con entre 680 y 720 muertes al año. Probablemente esto se debe a que no hemos podido aumentar la cobertura del PAP en nuestra población. Como dato, el 80% de las pacientes diagnosticadas de CaCU en nuestra unidad de UPC son pacientes “nuncaPAP”.
Diagnosticar un CaCU involucra casi sin excepción la necesidad de tratar con cirugía y/o Radioterapia a la paciente. Por ello, prácticamente está asegurada la pérdida de la función reproductiva de la paciente.

Anatomía pélvica
El cuello del útero se encuentra situado en relación al fondo vaginal. Mide alrededor de 4-6 cm de largo por 4 cm de diámetro mayor. Está irrigado por ramascervicales de la arteria uterina y por ramas vaginales superiores de la arteria pudenda interna. Su drenaje venoso es por venas homónimas.
Se encuentra en relación a 3 pares de parametrios (o paracérvix), cuya relevancia es enorme en este cáncer en particular. Los parametrios anteriores (o ligamento pubo-vésico-uterino), los parametrios laterales (o ligamentos cardinales) y los parametrios posteriores (oligamentos uterosacros). Los parametrios son estructuras anatomofuncionales, principalmente tendinosas que contienen entre otros, vasos linfáticos que drenan al cuello uterino. Están en relación a estructuras anatómicas, en especial el ligamento cardinal, pues en su espesor discurren los uréteres, vasos uterinos y vías linfáticas a través de las que las células tumorales transitan hacia lasestaciones linfáticas de la fosa del nervio obturador (Ilíacas internas) e ilíacos externos. El Ligamento cardinal se extiende desde el borde lateral del cuello por medial hasta el plano óseo por lateral, en el aspecto más lateral de la fosa del obturador.

Histología
Del punto de vista anatomopatológico, lo que define al cáncer es la capacidad de un tejido de invadir a otro y en el cérvix, cuando lascélulas neoplásicas traspasan la membrana basal del epitelio invadiendo el estroma estamos frente a un cáncer invasor y la paciente tiene riesgo de morir por la enfermedad (a diferencia de lo que ocurre con las NIE).
Hay dos variedades histológicas principales. La más frecuente es el Carcinoma escamoso (o epidermoide). La otra variedad común es el Adenocarcinoma, considerado tradicionalmente másagresivo.





¿Cómo llegamos al diagnóstico?
Básicamente hay tres caminos:
1.- Paciente que llega a UPC tras PAP alterado o por sospecha clínica. Al hacer la colposcopía se observa el tumor o zonas sospechosas de invasión (en los tumores más pequeños) y tomamos una biopsia la cual confirma la sospecha.
2.- Paciente con enfermedad preinvasora (NIE) que se somete a conización cervical (LEEP), y encuya biopsia se informa invasión.
3.- Paciente que llega de urgencia por sangramiento genital en la que el examen clinico con especuloscopía es altamente sugerente. También se toma la biopsia antes de taponar para evitar que la paciente siga sangrando.

Macroscópicamente
Se reconocen cuatro tipos de tumores:
a.- Exofíticos: Crecen como “coliflor” hacia el lúmen vaginal. Friables, se infectan,sangran al tacto.

b.- Ulcerados: Como un “cráter” en el centro del cuello, destructivos.
c.- Endofítico, “Barril Shape” o “barrilete”: Típícamente endocervicales, crecen infiltrando el cuello desde adentro por lo que el exocervix puede verse incluso sano pero el tumor abomba al cuello desde adentro.

Vías de diseminación tumoral
El CaCU se disemina primero por extensión local hacia la profundidad...