CARATULA SOLICITUD DE CONCILIACION V1 3 PROCURADURIA

PROCESO DE INTERVENCION

Fecha de Revisión

SUBPROCESO DE CONCILIACION EXTRAJUDICIAL
CARATULA SOLICITUD DE CONCILIACION

Fecha de Aprobación
Versión

1

REG-IN-CE-001

Página

1 de 1

1. Ciudadpresentación solicitud

2. Fecha (formato dd/mm/aaaa)

3. Hora

INFORMACION DEL CONVOCANTE
4. No. Documento de identificación

5. Nombre del convocante

INFORMACION DE LA SOLICITUD
6. Clase de pretension7. Despacho Judicial Competente
Tribunal

8. Fecha caducidad de la pretension (formato dd/mm/aaaa)

9. Departamento de los hechos
11. Fecha de los hechos (formato dd/mm/aaaa)

Juzgado

Lugar de loshechos
10. Municipio de los hechos

12. Cuantía estimada de la pretensión

13. No. Folios

INFORMACION DEL CONVOCADO
14. No. Documento de identificación

15. Nombre del convocado

16. Dirección

17.Teléfono

18. Correo electrónico

19. Fax

INFORMACION DEL APODERADO DEL CONVOCANTE
20. No. Documento de identificación

21. Nombre apoderado

22. Dirección domicilio

23. Teléfono de contacto

Confundamento en el literal j) del artículo 6 del Decreto 1716 de 2009, AUTORIZO a la Procuraduría competente para
efectuar las NOTIFICACIONES que se produzcan en el trámite de la conciliación extrajudicial enla siguiente dirección
electrónico y fax:
24. Correo electrónico apoderado del convocante

25. Fax apoderado del convocante

PROCURADURIA DELEGADA PARA LA CONCILIACION CONTENCIOSO ADMINSITRATIVACarrera 5 No. 15-80 Piso 24 Tel: 5878750 Ext 12461 - 12462 - Bogotá, D.C.

Firma del apoderado del convocante
DECLARO BAJO LA GRAVEDAD DEL JURAMENTO QUE LA INFORMACION APORTADA ES CIERTA Y EN NADASUSTITUYE LOS
REQUISITOS EXIGIDOS POR EL DECRETO 1716 DE 2009.

Lugar de Archivo: Procuraduría No.
Judicial
Tiempo de Retención: 5 años
Disposición Final:Archivo Central
Administrativa
Verifique que esta esla versión correcta antes de utilizar el documento

PROCURADURIA DELEGADA PARA LA CONCILIACION CONTENCIOSO ADMINSITRATIVA
Carrera 5 No. 15-80 Piso 24 Tel: 5878750 Ext 12461 - 12462 - Bogotá, D.C....