Carro rojo

ESTADOS DE SHOCK
El término choque, que muchos proponen como la mejor traducción de shock, tiene una connotación muy diferente: se refiere a encuentro violento de dos cosas o personas; a colisión, percusión, golpe o impacto; a combate, pelea, disputa, riña o contienda. El vocablo shock posee connotaciones dinámicas y fisiológicas que se encuentran ausentes en la palabra choque.

Shock es unestado de falla cardiocirculatoria caracterizado por inadecuada perfusión tisular que resulta en déficit de oxígeno y de nutrientes en la células y en acumulación de metabolitos y productos de excreción, lo cual significa alteración metabólica, disfunción y, finalmente, lisis celular.

La falla cardiocirculatoria puede ser el resultado de:

disminución del volumen circulatorio, o hipovolemia;compresión del corazón o grandes vasos;
falla del corazón, o "falla de bomba";
pérdida del tono y control autonómico del sistema vascular;
sepsis.
Desde el punto de vista clínico, shock es hipotensión; desde el punto de vista fisiológico, shock es hipoperfusión; desde el punto de vista hemodinámico, shock es hipovolemia, bajo gasto cardíaco y aumento de la resistencia vascular periférica; desdeel punto de vista metabólico, shock es déficit de oxígeno y un ciclo metabólico intracelular fútil e ineficaz.

CUADRO CLINICO

El reconocimiento del estado de shock es el primer paso en su manejo.

El estado de shock está representado no sólo por la hipotensión arterial, sino por palidez cutánea, con frío y sudoración, taquicardia, confusión, obnubilación mental y aprehensión. Tal estadocorresponde a una condición hipodinámica de disminución del gasto cardíaco, vasoconstricción periférica e hipometabolismo general.

Los signos y manifestaciones clínicos son:

palidez y frío cutáneos, particularmente aparentes en los pies y las manos;
blanqueamiento cutáneo bajo presión digital, demostrable en el pulpejo de los dedos de manos y pies o en el lecho de las uñas y que tarda enrecuperarse o que no se recupera;
colapso de las venas subcutáneas por vasoconstricción adrenérgica, lo cual dificulta la canulación venosa y la toma de muestras de sangre;
hipotensión arterial, con descenso de la presión sistólica y conservación de la diastólica (disminución de la presión diferencial);
taquicardia, también fundamentalmente un fenómeno adrenérgico;
angustia, aprehensión yobnubilación mental, que en gran parte se deben a disminución del flujo cerebral;
oliguria, con volúmenes urinarios de menos de 0.5 ml/kg por hora en el adulto y de menos de 1.0 ml/kg/hora en el niño, como consecuencia de la disminución de la perfusión renal;
signos electrocardiográficos de isquemia, secundarios a insuficiente flujo coronario.
La hipotensión es una manifestación principal, a la cualmayor atención se presta, pero a veces, erróneamente, como la única señal del estado de shock. Se considera que existe hipotensión cuando el valor de la presión arterial (PA) sistólica desciende de su nivel normal. En una persona hipertensa hay hipotensión cuando la presión sistólica desciende del valor usual, aun manteniendo valores por arriba de 120 mm Hg.

Valores inferiores a 90 mm Hg sonconsiderados como indicativos de estado de shock o como shock inminente.

Los fenómenos compensatorios pueden mantener niveles normales de presión arterial, por lo cual puede llegarse a la pérdida hasta del 30% del volumen circulatorio antes de que se produzca hipotensión clínica: los signos precoces, la taquicardia y la palidez, permiten su reconocimiento.

Cuando aun está conservado el valorsistólico de la presión arterial, el paciente presenta hipotensión postural u ortostática: el valor desciende más de 10 mm Hg al sentar súbitamente a la persona o ponerla de pie.

En el shock séptico el cuadro clínico inicialmente es de vasodilatación periférica, aumento del gasto cardíaco y eretismo cardiovascular, una condición hiperdinámica que se manifiesta, en forma característica, por piel...